从抗菌药物的合理与优化应用到经验性抗菌治疗

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1、从抗菌药物的合理与优化应用到成功的经验性治疗华中科技大学同济医学院附属同济医院宋建新从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗的最佳“阵型”—331-321抗菌药物的合理与优化治疗：(331)1.合理应用抗菌药物的三个基本依据2.抗感染治疗的三个常用方案3.合理应用抗菌药物的一个最佳目标–优化治疗成功的经验性治疗：(321)1.经验性抗菌治疗的三个步骤2.经验性抗菌治疗的两个金方法3.经验性抗菌治疗的一个终极目标–目标治疗合理选择抗菌药物需参照的三个依据相应学科制定的指南指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建

2、议参照细菌流行病学特点不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物选择合理的治疗方案药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应症及安全性等特点相应学科制定的指南选择抗菌药物需参照的依据之一遵循指南推荐用药原则国外相应学科的指南国内相应学科的指南遵循指南推荐用药原则各学科专家在大量的循证医学基础上，结合疾病特点制订出的治疗建议，旨在帮助临床医生制定更为合理的治疗策略及治疗方案根据致病菌流行病学及大型耐药监测网数据定期更新，保持指南推荐药物的合理性及有效性国外最新

3、指南推荐意见常用指南介绍患者情况推荐意见IDSA/ATS2007CAP门诊患者*单用氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯住院非ICU患者氟喹诺酮或ß-内酰胺类+大环内酯ICU住院患者ß-内酰胺类+氟喹喏酮或+氨基苷类+阿齐霉素如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮IDSA/ATS2005HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星)Gold2007AECOPD急性加重患者ß-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三

4、代头孢菌素类、社区获得的复杂腹腔感染治疗指南（cIAI）（2010版）方案轻中度感染重度感染单药β-内酰胺/及酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦复合制剂替卡西林/克拉维酸喹诺酮类莫西沙星四环素类替加环素碳青霉烯类厄他培南依米配能/西斯他汀美罗培南，多利培南头霉素类头孢西丁联合方案头孢菌素为基础头孢唑啉/头孢呋辛+甲硝唑头孢他定/头孢吡肟+甲硝唑喹诺酮类为基础环丙或左氧+甲硝唑环丙+甲硝唑单环酰胺类为基础安曲南+甲硝唑针对各种病原体抗感染治疗方案病原体优选替代肺炎链球菌青霉素敏感青霉素，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素（口服或

5、肠胃外）克林霉素，氟喹诺酮类青霉素耐药基于药敏结果选择万古霉素，利奈唑胺头孢四代，氟喹诺酮流感嗜血杆菌不产酶阿莫西林氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素产酶二三代头孢菌素氟喹诺酮，强力霉素，阿奇霉素肺炎支原体大环内酯类，氟喹诺酮类肺炎衣原体四环素军团菌属氟喹诺酮，阿奇霉素强力霉素肠杆菌科三代头孢，碳青霉烯类β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类针对阳性球菌感染指南推荐意见万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺仍然保持很高的敏感性。MRSA、MRCNS等对复方新诺明、磷霉素和利福平也保持敏感。粪肠球菌和屎肠球菌还对呋喃妥因、磷霉素

6、和氯霉素保持敏感。VRE：耐万古霉素的肠球菌，可考虑替考拉宁、利奈唑胺或氨苄西林/舒巴坦联合氨基苷类；呋喃妥因和磷霉素单用治疗VRE所致泌尿系感染。抗铜绿假单胞菌感染指南推荐基本意见抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）以酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、替加环素、四环素和氨基糖苷类为基础单药治疗。MDRAB:头孢哌

7、酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。EDRAB：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等②以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多

8、西环素＋碳青霉烯类抗生素或亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。MDRAB的治疗方案参照细菌流行病学特点选择抗菌药物需参照的依据之二关注流行病学变迁趋势治疗方案应参照流行病学及药敏数据关注流行病学变迁趋势我国地域宽广，各地致病菌流行病学数据并不相同，同时细菌对抗菌药物的耐药性也不尽相同选择抗菌药物应综合考虑当前流行病学资料，选择耐药性低的抗菌药物2009年CHINET4