肺炎的经验性抗菌治疗

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1、肺炎的经验性抗菌治疗抗生素选择的思考重庆医科大附一院呼吸科王璞2011-3-23主要内容★抗生素应用的原则★常见抗生素的种类和抗菌谱★常见致病菌的敏感抗生素★肺炎的常见致病菌★肺炎经验性抗菌药物的选择★慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治疗肺炎分类患病环境CAP（经验治疗，首先应用，临床价值大）HAP病因细菌（针对病原菌治疗，指导调整抗生素）非典型病原体病毒真菌物理化学因素解剖大叶性（根据X线来判断，临床价值不大）小叶性间质性社区获得性肺炎（CAP)（communityacquiredpneumonia

2、，CAP）？指在医院外患上的感染性肺实质炎症，包括具有明确的潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的临床诊断依据有哪些？①新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和（或）闻及湿啰音。④WBC>10x109/L或WBC<4x109/L,伴有或不伴有中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴有胸水。※第⑤项加上①-④项中任何一项，除外非感染性疾病就可作出诊断病史女性，43岁，公务员主要症状：咳嗽

3、，咯黄脓痰，伴发热一周病前10天在户外生存训练中有疲劳和受凉史病例1根据你所学的知识和临床经验，请问：该患者最可能的诊断是什么？重要环节－抗感染治疗,抗感染治疗的原则:•熟悉抗生素的种类和抗菌谱,适应证和副作用•尽早用药,根据最可能的病原菌选择敏感的药物•足够剂量•尽量找到病原菌进行针对病原菌靶向治疗•及时进行疗效评价：用药48-72小时后•足够疗程：至少5天，多数需要7-10天或更长•参考当地流行的细菌类型和耐药情况一.肺炎的治疗抗菌治疗包括两方面:经验性治疗:•早期治疗以此为主•临床应用较广泛

4、•根据患者临床情况(身体基础状况和临床表现)和患病环境,推断最可能的致病菌,选择最可能有效的抗菌素针对病原菌的治疗(靶向治疗)一.肺炎的治疗二.常用抗生素的种类及其抗菌谱1.氨基糖甙类：阿米卡星、卡那霉素、链霉素、柰替米星、(抗菌谱广:革兰阴性杆菌、结核杆菌)2.青霉素及半合成青霉素类：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、哌拉西林、阿莫西林、美洛西林、替卡西林(革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌)3.头孢菌素类：革兰阳性菌革兰阴性菌第一代+++++第二代+++++第三代++++第四代++++++4.其它β-内酰胺

5、类(碳青霉烯类)：帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、厄它培南、氨曲南(抗菌谱极广，抗菌作用甚强，对革兰阳性菌与阴性菌、需氧菌与厌氧菌、以及多重耐药或产β-内酰胺酶的菌株皆有良好的抗菌活性，适用于严重的革兰阴性菌、混合菌和耐药菌的感染以及免疫缺陷者的感染)5.大环内酯类：螺旋霉素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、(抑菌型抗生素,主要用于革兰阳性球菌;对流感杆菌、支原体、衣原体、军团菌感染也有很好疗效，红霉素是军团菌肺炎的首选药物)常用抗生素的种类及其抗菌谱6.喹诺酮类：一代：吡哌酸二代：氧氟沙星、环丙沙星(

6、含氟的氟喹诺酮类)(对革兰阳性菌包括产酶金葡菌、肠球菌、肺炎链球菌等，对革兰阴性菌包括流感杆菌、肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、嗜肺军团菌等均具强大抗菌活性;对支原体、衣原体也有效;对厌氧菌、结核杆菌也有作用)三代、四代:左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星(呼吸氟喹诺酮)(需氧革兰阳性球菌或厌氧菌抗菌作用增强)常用抗生素的种类及其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱喹诺酮问世40年发展历程萘啶酸治疗尿路和肠道感染1962年80年代第一个可以全身静脉使用的氟喹诺酮类药物氟喹诺酮第1代喹诺酮药物喹诺酮环丙沙

7、星(西普乐)90年代新氟喹诺酮莫西沙星(拜复乐)左氧氟沙星吉米沙星加替沙星呼吸喹诺酮含氟喹诺酮类药物特点亲脂性高组织穿透力强肺组织中的浓度高治疗呼吸系统感染抗菌活性明显增强针对呼吸道常见病原菌针对非典型病原体喹诺酮组织穿透力部位环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星房水0.130.23无资料无资料脑脊液0.370.16无资料无资料胆道胆道组织无资料1.53无资料无资料胆汁5.081.28无资料4炎性水泡液1.170.961.170.84前列腺前列腺液2.26无资料无资料无资料前列腺组织1.861.28

8、无资料无资料呼吸道肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5支气管粘膜1.71.551.652.07上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液无资料0.730.80.83痰液0.581.371.27无资料皮肤1.91.44无资料无资料常用抗生素的种类及其抗菌谱常用抗生素的种类及其抗菌谱主要药物G+菌G-菌厌氧菌铜绿假单孢菌非典型病原体氧氟沙星++++O+++++环丙沙星+++++O++++++左氧氟沙星++++++++++++加替沙星+++++++++++莫西沙星++++++++