疼痛性周围神经病钟镝

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1、疼痛性周围神经病哈医大一院神经内科钟镝神经源性疼痛(neuropathicpain)主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。神经源性疼痛综合征可单纯表现为无神经损害体征的疼痛或有神经损害体征的疼痛(部分或完全性感觉障碍)。疼痛的异常可表现为感觉过敏、感觉倒错、感觉异常、感觉过度、和疼痛。国际疼痛研究小组（IASP）将神经病理性疼痛定义为神经系统原发性损伤或功能障碍所致的疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛神经病理性疼痛常见病因外周性创伤：手

2、术、神经卡压、截肢代谢紊乱：糖尿病、尿毒症感染：带状疱疹、HIV中毒：化疗、饮酒血管病：结节性动脉炎营养障碍：叶酸、维生素缺乏肿瘤：转移、浸润中枢性卒中脊髓损害肿瘤多发性硬化问诊要点注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等解剖位置：神经支配区域及扩散区域注意以下几点疼痛类型、分布、位置疼痛特点：烧灼、针刺、点击样等解剖位置：神经支配区域及扩散区域病程近期疼痛强度（1-10）疼痛对日常生活影响程度（1-10）需进一步了解既往服药情况毒物、药物接触史止痛药物应用伴随精神及情绪障

3、碍神经病理性疼痛的症状体征症状/体征描述自发性症状自发性疼痛持续烧灼、间歇电击或刀割样痛感觉迟钝/触物感痛令人不愉快的感觉：烧灼、抽搐、撕裂感觉异常异常感觉但并非不愉快，如：麻木刺激诱发的症状痛觉异常非疼痛刺激引发疼痛：温度、压力、摩擦痛觉超敏对疼痛刺激感觉增强：针刺、寒冷、高温痛觉过敏对任意疼痛刺激产生异常延迟性痛觉反应痛觉异常简单检查及预期反应类型试验预期反应自发静息痛皮肤压力试验钝痛针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛接触性疼痛纱布、棉球摩擦皮肤锐痛、烧灼痛表浅痛热刺激性疼痛40度物体接

4、触皮肤疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛20度物体接触皮肤疼痛、烧灼感痛觉超敏简单检查及预期反应类型试验预期反应针刺诱发的疼痛锐物轻刺皮肤锐痛、表浅痛热刺激性疼痛46度物体接触皮疼痛、烧灼感冷刺激性疼痛制冷剂接触皮肤疼痛、烧灼感神经源性疼痛可来源于皮质、丘脑、脑干、脊髓和周围神经本身的病损,也可由周围组织影响这些部位而造成疼痛。疼痛性癫痫可能来自皮质。卒中后的丘脑性疼痛源自丘脑等。神经源性疼痛发病率较高。1.5%的美国人群患过本病。本章主要讨论周围神经病造成的疼痛。疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感觉

5、过敏、感觉异常;阴性症状群:体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍,甚至影响工作、学习和生活。临床表现13周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA小纤维病有髓纤维中Aδ、无髓纤维C(后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。大纤维病有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管

6、深感觉、触觉障碍和运动功能。小纤维病的临床表现痛觉烧灼样疼痛(早期刺激症状）疼痛缺失、麻木（晚期破坏症状）二.自主神经症状皮肤:血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常。三.小纤维+大纤维损害（运动障碍）小纤维损害的实验室诊断1.EMG，大纤维病有周围神经运动传导速度减慢。小纤维病一般EMG正常，但通过痛觉诱发电位可发现小纤维损害。2.自主神经功能测定发汗试验迷走神经反射试验，如深呼吸后心率变化。3.定量感觉测定温觉、

7、痛觉等定量测定小纤维功能，振动觉测定大纤维功能。4.皮肤活检⑴外髁上方10cm。⑵股骨大转子下方10cm分别取两块3mm直径皮肤，固定、切片（50μm）用PGP9.5免疫组化染色显示树突。定量分析：平均树突长度，平均表皮肉神经纤维密度。疼痛性周围神经病的临床表现临床特征表现性质烧灼样、刀割样、刺痛、钝痛、酸痛、搏动痛程度从轻到重时间持续、间歇或两者阴性感觉症状感觉丧失、痛觉减退、振动觉减退、温觉减退阳性感觉症状自发性疼痛、尖锐和针刺样疼痛、烧灼样痛、休克样痛、诱发性疼痛痛觉过度：痛的刺激诱发强烈

8、疼痛正常非疼痛性刺激引起强烈疼痛疾病潜在激活改变感受器Adelta和C纤维冲动。电压阀门钠通道学说：1.对河豚毒素敏感的钠通道（正常传导）2.河豚毒素不敏感的钠通道。后者仅出现在受损感觉神经中其电活动产生慢、潜伏期长、电位传导慢,造成受损神经元轴索中有这种异常缓慢的落后于正常电活动的电位传导。神经节的短路后向中枢第二、第三级神经元传递的中枢波增加。这种中枢传递的敏感化增加,改变了神经元对感觉传入的敏感度、感觉阈值范围造成疼痛。中枢传递的敏感化由兴奋性氨基酸、P物质的释放、离子通道开放,使细胞内C