心衰治疗策略戴闺柱教授

《心衰治疗策略戴闺柱教授》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、慢性收缩性心力衰竭治疗的策略华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所戴闺柱心力衰竭——心脏病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。对心衰发生发展机制的认识心衰治疗概念的根本性转变心衰发生发展的机制50年代~80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代～至今初始的心肌损伤以后

2、，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下心肌重塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）心衰治疗决策的演变50年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿60～70年代血管扩张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑降低前负荷→减轻肺淤血70～8

3、0年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(FromhopetohypeHowwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)□ 提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑神经内分泌拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改

4、善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量并能成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）MyocardialinjuryActivationofANS,RAASendothelin,AVPinflammatorycytokinesoxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsremodelinghypertrophyapoptosis＊

5、＊Acute(adaptive)戴闺柱戴闺柱神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键心衰治疗决策的演变90年代～2001----修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质传统的心衰常规治疗-----强心、利尿、扩血管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE抑制剂、受体阻滞

6、剂、利尿剂、有时加用地高辛心衰的治疗目标应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率已列为标准治疗或常规治疗的药物1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用利尿剂有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂全部心衰患者，除非有禁忌征受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌征地高辛为缓解症状时加用ACEInhibitors----ACornerstoneoftheTreatmentofHeartFailureBraunwaldENEngJMe

7、d1991ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornerstoneinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophyBraunwald&BristowCirculation2000戴闺柱ACE抑制剂的作用作用于RAS的ACE通路，使AI转变成AⅡ减少同时抑制循环RAS和组织RAS作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，使BK增加。通过BK-PGI2–NO通路使NO增加戴闺柱戴闺柱39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1

8、361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为