戴恩来教授治疗慢性肾盂肾炎经验

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　　戴恩来教授治疗慢性肾盂肾炎经验【摘要】总结戴恩来教授治疗慢性肾盂肾炎经验。戴恩来教授认为慢性肾盂肾炎的病机特点是本虚标实，本虚在肾，标实责之于血瘀和湿热。治疗当分别标本缓急，发作时治标，缓解时治本，迁延时标本兼顾，选方多用参芪地黄汤和尿感汤权衡化裁。【关键词】戴恩来；慢性肾盂肾炎；经验慢性肾盂肾炎是临床常见疾病，其病程长，易反复，若治疗不当，缠绵难愈，最终将导致慢性肾衰竭。戴恩来教授是医学博士、甘肃中医学院硕士研究生导师、主任医师，甘肃省“333”科技人才，其对慢性肾盂肾炎有丰富的治疗经验，现将其经验介绍如下。1辨病因病机属本虚标实戴教授认为慢性肾盂肾炎属中医之“劳淋” 范畴，其病因是内外致病因素的综合作用，在内为饮食不节，喜怒不时，房事过度导致肾虚及湿热下注膀胱；在外为下焦感受湿热之邪。内外因相互作用，久之正不胜邪，终致劳淋。肾虚膀胱湿热是本病的主要病机，本虚标实是本病的病机特点。本虚主要是肾虚，标实是膀胱之湿热，并可夹杂毒邪、瘀血等。慢性肾盂肾炎有急性发作期、缓解期和迁延期之分。急性发作期以标实为主，病机多为下焦湿热、夹杂毒邪，导致膀胱气化不利；缓解期以本虚为主，表现为肾阴虚、肾阳虚、肾之阴阳两虚；迁延期则虚实夹杂，肾虚与膀胱湿热并重。现代医学研究表明：人体免疫功能即体液免疫功能和细胞免疫功能正常时，人自身的尿路黏膜有抗病能力，如分泌IgG、IgA和吞噬细胞来杀菌，而慢性肾盂肾炎的患者自身免疫功能多为低下，血清免疫球蛋白、补体、尿路分泌型IgA数量均明显不足，所以易反复感染。这也从另一个方面佐证了中医所认为的慢性肾盂肾炎患者的“本虚”和“标实”，即本虚为免疫功能低下，标实为感染状态。此外，戴教授指出慢性肾盂肾炎因久病入络，常伴有血瘀。血瘀的形成与湿热久聚下焦阻滞脉络以及气虚无力行血密切相关。瘀血一旦形成,又易与湿热互结,使湿热之邪更难祛除,这是慢性肾盂肾炎迁延不愈的一大原因。现代医学认为慢性肾盂肾炎病理变化主要是肾脏出现的弥漫性间质浸润现象,肾实质有大小不等的脓肿以及日久形成瘢痕萎缩和纤维增生,这些病理变化为淤滞的实质，使血流阻滞,加重病情,疾病迁延不愈。2辨证与治则 基于上述认识，戴教授对淋证的辨证首先分发作期、缓解期和迁延期。发作期以标实为主，湿热之患者多见，治疗以清利湿热为重；缓解期以本虚为要，治宜补虚培本，同时分阴阳气血之偏盛；迁延期要标本兼顾，扶正祛邪。由于血瘀证的普遍存在，活血化瘀法应贯穿始终。戴教授把慢性肾盂肾炎分为五大型，即下焦湿热型、湿热内伏型、阴虚湿热型、阳虚湿热型、阴阳两虚型。下焦湿热型见于急性发作期，阴阳两虚型见于缓解期，其余三型见于迁延期。戴教授还认为阳虚湿热型和阴阳两虚型往往见于长期应用清热利湿解毒中药及抗生素的患者，因为清热利湿解毒中药及抗生素皆属于寒凉之品，久用伤阳，阳伤既久又可及阴，出现阴阳两虚。因此，这两型不能因为存在尿路刺激症状而再大量应用清热利湿解毒中药及抗生素，否则只能更伤阳气，必须遵循“治病必求于本”的原则，“益火之源，以消阴翳”。3选方用药戴教授常用参芪地黄汤加减来治疗“本虚”，尿感汤加减来治疗“标实”，二汤合用，权衡于化裁以治疗各种证型。3．1下焦湿热型 症多呈现突然腰痛、尿频、尿急、尿痛、小腹疼痛、形寒发热、苔黄腻、舌质红、脉濡数等湿热蕴结肾和膀胱之征象，治以清热解毒、利湿通淋，方用自拟尿感汤。用药为土茯苓、忍冬藤、皂刺、连翘、王不留行、生薏苡仁、乌药等；若兼见寒热往来、胸胁胀痛、恶心口苦等湿热蕴结肝胆之征象，则治以清热解毒，利湿通淋，合以清泄肝胆，方用尿感汤合小柴胡汤加减，用药为土茯苓、忍冬藤、皂刺、连翘、王不留行、生薏苡仁、柴胡、黄芩等；若有舌质紫暗,脉涩等血瘀表现，又当在对证方中加用莪术、桃仁等药，以活血化瘀；若患者体虚，又当加用少量益气养血补虚之药。3.2湿热内伏型此型患者无明显的腰痛及尿频、尿急、尿痛,无发热症状，只有尿浊及尿细菌培养大肠杆菌阳性。戴教授根据《内经》病机十九条“诸转反戾，水液混浊，皆属于热”，认为上述症状本质当为湿热内伏，治疗当清热利湿、扶助正气，治以尿感汤合参芪地黄汤加减。口干、口渴、喜凉饮者，“参”用太子参或西洋参；无口干与口渴、喜热饮、疲乏无力者，“参”用党参或红参。3．3阴虚湿热型 症见腰痛、头昏耳鸣、五心烦热、潮热盗汗、舌红少苔、脉细数、尿路刺激症状较明显。治疗当滋补肾阴、清热利湿，常用参芪地黄汤去人参、黄芪，加知母、黄柏合尿感汤化裁，使滋阴补肾与清热利湿并行不悖，相得益彰。若兼见胸胁胀痛、恶心口苦、心烦等湿热蕴结肝胆之征象，则加柴胡、半枝莲、黄芩等以清泄肝胆之湿热。3．4阳虚湿热型症见腰膝酸软、头昏耳鸣、畏寒肢冷、舌淡苔滑、脉沉细弱、尿路刺激症状较轻，有的患者表现为舌红苔略黄，尺脉浮略数，重按无力。戴教授指出舌红苔略黄、尺脉浮略数为肾中虚阳上浮之候，其本质仍为肾阳虚。治疗当温补肾阳，用济生肾气汤，重用附子、干姜等温阳药至30g以上，常能收到满意疗效。戴教授认为附子能沉入肾中以峻补肾阳，而浮游之火也能随附子沉入肾中。对于湿热之邪，仍合以利湿通淋之药，如土茯苓、王不留行、生薏苡仁、滑石、生甘草等。3．5阴阳两虚型症见腰膝酸软、头昏耳鸣、畏寒肢冷，同时手足心发热、舌淡苔少，无尿路刺激症状，治疗当阴阳双补。戴教授常治以参芪地黄汤（“参”用太子参，地黄用生地黄）加上温阳药如炮附子、淫羊藿等，起到阳生阴长之效。腰膝酸软甚者，加入杜仲、牛膝、补骨脂、菟丝子、枸杞子等药。对血瘀的治疗，戴教授常于对证方中加益母草、泽兰、蒲黄等药，以活血化瘀，利湿通淋；又常加用黄芪、乳香、没药以补气行气，活血破瘀。4病案举例 付某，女，37岁，2006年10月13日初诊。尿频、尿急、尿痛反复发作3个月，一年前确诊为慢性肾盂肾炎，X线造影示肾盂肾盏变形，自诉静滴青霉素并口服清热利湿解毒中成药一周后症状消失。近3个月来反复出现尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检验结果偶见白细胞，潜血少量，经静滴青霉素并口服清热利湿解毒中成药后症状可暂时消失，尿检也可恢复正常，但停药后不久症状便又出现，如此反复至今。现患者自诉尿频、尿急、尿痛，无法憋尿，畏寒，乏力，腰痛，饮食尚可，舌红苔略少，脉沉无力，当日尿检正常。戴教授四诊合参后指出：此患者证属阳虚湿热证，且以阳虚为主。因久用抗生素和清热利湿解毒中成药，致阳气衰减，阴液亦伤，肾气不固，故尿频、尿急，虚阳浮游于膀胱，故尿痛，且舌质红，阴液亦伤，故苔略少。治疗当大剂扶阳且滋阴以求阳，佐以利湿通淋。方用参芪地黄加味，处方如下：生黄芪30g、党参20g、熟地黄20g、山药20g、山茱萸15g、牡丹皮10g、茯苓10g、泽兰10g、怀牛膝15g、车前子10g（包）、桂枝10g、制附子30g（先煎1h）、干姜30g、淫羊藿30g、补骨脂15g、菟丝子15g、杜仲15g。4剂,水煎服,1日1剂,分3次服。 10月17日二诊，患者自诉腰痛明显减轻，畏寒感也减轻，尿频、尿急减轻，尿痛感同前，咽略干，饮水后减轻。戴教授指出原方药证相符故见疗效，效不更方。原方继服7剂。10月24日三诊，患者自诉服药后尿频、尿急明显减轻，腰痛几乎消失，仅在上午8点至10点时有些尿痛，饭后胃中泛酸。戴教授将原方去车前子，加滑石15g、生甘草6g、乌贼骨10g、浙贝母10g、台乌药10g，服7剂。10月31日四诊，患者自觉症状仅早晨有一些尿痛，戴教授将上方减去滑石、乌贼骨、浙贝母、台乌药，加白茅根15g，继服7剂。11月7日五诊，患者自诉诸症皆无。戴教授嘱其注意饮食起居，避风寒，未给药。随访9个月无复发，X线造影示肾盂肾盏形态恢复正常。