戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验

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1、戴恩来教授治疗难治性肾病综合征经验（一）戴恩来教授简介戴恩來教授从事中西医结合临床、教学及研究工作十余载。（二）临床经验1审视标本提纲挈领肾病综合征是以大量蛋白尿（24h尿蛋白定量〉3.5g/l）、低蛋白血症（清蛋白＜30g/l）、高脂血症、浮肿为主要特征的一组临床综合征。戴氏认为难治性肾病综合征的中医病机为本虚标实。本虚是指肺脾肾虚损为主，标实则以风寒、风热、湿热、血瘀为患。1.1六淫外袭风为先导戴氏认为外邪侵袭是本病诱发、加重和复发的重要因素。六淫之中又以风邪为先导。因风为百病之长，百病巾风而生，顺风而变。故外感六淫以感受

2、风邪为多，又因本病病机以正虚为主，肺脾肾功能失调，患者抵御外邪之力下降，风邪更易兼挟自然界之寒、热、湿邪，临床许多本病患者常因感冒迁延不愈，而使病情反复发作，难以根治。临床最明显的标志就是蛋白尿长期存在。大量蛋白尿患者尿中多泡沫，中医辨证当属风。因风性开泄，精微外泄时兼风邪为患，尿中泡沫就多。故泡沫尿应视为风邪开泄鼓动尿液的一个指征。故戴氏强调治疗中应重视患者新感之风、寒、湿、热等外邪的清除，尤其注重祛除风邪，此对减少本病复发，防止病情加重有重要意义。1.2湿热为患血瘀为终戴氏指出，本病患者除当注秉祛风之外，清除湿热和瘀血亦必

3、不可少。湿热形成原因之一是脾肾亏虚，水湿内生，郁久化热，而成湿热；其二是饮食不节或外感湿邪，湿热久恋，伤津耗气，使脾肾更虚，病变迁延不愈。湿浊内蕴，泛溢肌表，则见头面、四肢、躯体一身悉肿；或湿浊化热，炼津成痰成瘀，则脂浊内生，并发高脂血症，或肾小球补体C3沉积、肾脏纤维化等病理变化；湿热灼伤肾络，则可出现尿血、蛋白精微外漏。血疲既是病因，又是病理产物，引起血疲的原因主要有：一是湿热内蕴，血受湿热煎熬，久必凝滞为瘀；二是久病气虚不运，血行不畅而气虚血滞；三是久病入络，气血瘀阻。而现代医学研究表明：患者多存血液黏稠度升高、微循环障

4、碍、尿FDP增高等病理改变，病理类型多为局灶硬化型、弥漫硬化型等，从微观方面提示本病血瘀证的客观存在。临床上，瘀血内阻肾络，肾络受损，可见血尿、蛋白精微外漏；瘀血阻滞经络，气血水液代谢为之失调，水液潴留，水溢脉外；瘀与水湿痰浊互结，则脂浊内生，更伤肾脏，加重病情，变证迭出。因此湿热（浊）和血瘀系难治性肾病综合征最重要的两个标实证，故应及时清热利湿化浊、活血化瘀以澄源，使邪去正安。1.3正虚为木脾肾为根戴氏认为本病正虚以肺、脾、肾三脏的亏虚为主。脾为后天之本，主运化、统血。脾虚可致气血化源不足，湿浊潴留而出现水肿、营养不良、尿血

5、诸证。肾主水，司开合而藏精气，肾虚则气不化水发为水肿；肾气不固，肾失封藏精气外泄，蛋白精微泄漏于尿则见蛋白尿长期不消。肺主气，通调水道而卫外，肺气亏虚，失于宣降，水道不利水液潴留，溢于脉外则见水肿；肺气不足，卫表不固，在病变过程中则易受风邪湿毒外侵，而出现感冒、咽炎、扁桃腺炎、肺或尿路感染、皮肤疮疡等多种合并症，使病情复发加重，病程迁延。因此，肺脾肾亏虚是难治性肾病综合征产生水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症之根；肺虚卫外不固、外邪入侵是其病情反复加重，时作时休的重要因素。补益脾肾，具体可据脏腑辨证、虚损不同而选方用药。2

6、中西药有机结合戴氏学兼中西，在临床上主张中西医并重，相互补充，相须相用，尤其擅长配合中药防治激素的毒副作用。糖皮质激素是目前治疗肾病综合征的首选药物，为了增强患者对激素的敏感性，最大限度地减少激素的不良反应，提高疗效，减少复发，戴氏采用中丙药有机结合的治疗方法，以痊此病。2.1减毒增效戴氏指出，在开始大剂量使用激素的阶段，即成人每天1〜1.5mg/kg,儿童每天1.5〜2.0mg/kg，连服8周，由于激素力阳刚之品，服用时间又长，可出现医源性肾上腺皮质功能亢进。中医辨证多为阴虚火旺，治宜滋阴降火。选用墨旱莲、生地黄、女贞子、枸

7、杞子、龟版、知母、黄柏、益母草等。在激素减量阶段，即大剂量激素连续治疗8周后，开始每周递减原剂景的10%，成人每周减量一*般为5mgo如果经8周大剂量治疗病情不见好转，甚至恶化，即应按此递减法继续减量，直至停药。如部分缓解（蛋白尿＜3g/d或较疗前减少一半以上，水肿等症状存所减轻），在减量至小剂量后（成人每天0.5〜0.75mg/kg，儿童每天0.75〜lmg/kg）可将2口的药量隔口凌晨1次顿服，持续服用6个月，同时加用细胞毒类药物，临床常在小剂量激素治疗阶段采用CTX0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔円一次；或每

8、天2〜3mg/kg口服，累积景应小于150mg/kg。当激素撤减至一定量时，可出现不同程度的激素撤减综合征，患者常由阴虚向气虚转换，而表现为气阴两虚兼血瘀。此时应在继续使用益气养阴药黄芪、太子参、生地、女贞子、旱莲草等的同时，适当加入活血化瘀药物如桃仁、红花、川芎、当归、三七