心律失常药物治疗何继平

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1、心律失常治疗进展株洲430医院内科何继平正常心律传导路径心律失常概念心律失常是指心脏激动地起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。少数情况下以综合征形式出现：预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征。心律失常的病因与诱因一.某些生理情况（一般不引起明显血流动力学改变）二.器质性心脏病缺血性心脏病、HF、心源性休克较易引起严重心律失常。非心源性疾病电解质紊乱和酸碱平衡失调物理和化学因素的作用与中毒医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原

2、因如杀虫药、抗肿瘤药、强心药、心血管受体药、特别是抗心律失常药物的致心律失常作用心律失常的分类(按发病机制)冲动起源异常窦性心律失常异位心律触发性冲动异常冲动传导异常（折返激动、传导阻滞）生理性干扰及房室分离病理性SAB；AVB；室内阻滞房室间传导途径异常预激综合征心律失常的分类(按心率变化)快速性：早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动缓慢性：窦缓、病窦、逸搏、AVB心律失常的诊断病史：病因与诱因发作频率与终止方式病人的感受和对血流动力学影响。体格检查：辅助检查：常规ECG运动心电图动态心电图心电向量图体表信号平均心电图、体表电位标测图、经

3、食道心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录。心律失常的治疗原则目的1.缓解消除心律失常引起的症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍3.立即终止致命性心律失常4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）心律失常的治疗原则1.病因治疗和消除诱因2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏）3.选择抗心律失常治疗方法应个体化良性（功能性）潜在恶性（有害）恶性（严重）心律失常的治疗方法快速性心律失常药物：非药物：剌激迷走神经手法、超速

4、抑制、电复律/除颤、射频消融、ICD缓慢性心律失常药物：非药物：起搏导管室存在问题：1）有一定的适用范围2）受经济、技术条件等因素限制非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅速，但也有局限性心律失常的药物治疗地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法问题：AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用CAST试验心律失常药物治疗的困境—两难境地心梗后患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788抗心律失常

5、药物电生理作用新的心律失常原有心律失常恶化治疗不治疗：症状明显，影响生活质量；病情恶化等副作用心律失常药物治疗的困境—两难境地心律失常治疗目的及适应证目的：缓解症状，改善病人的生活质量改善预后，降低病人的死亡率适应证：有症状的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常抗心律失常药物分类Ⅰ类：钠通道阻滞剂ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺ⅠB类：如利多卡因、美西律（慢心律）ⅠC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ类：β受体阻滞剂Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特Ⅳ类：钙拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓钠通道阻滞剂增加死亡率-阻滞剂

6、减少死亡率胺碘酮不增加死亡率*研究对象：主要为心梗后、心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响各类抗心律失常药物的临床应用评价I类药：包括IA、IB、IC三个亚类对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。但可安全地用于无明显器质心脏病的患者。I类抗心律失常药物普罗帕酮为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有良好广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使

7、用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。I类抗心律失常药物利多卡因属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。在AMI患者中不推荐常规预防性应用下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。Ⅱ类抗心律失常药物(β受体阻滞剂)通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca++内流和K+外流)；有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药；尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。Ⅱ类抗心律失常药

8、物(β受体阻滞剂)适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防；控制房颤的心室率，预防房颤复发；减少阵发室上速发