心律失常药物治疗

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1、心律失常的急诊治疗中山大学附属三院急诊科赵锋临床评估主诉：心悸基础疾病史血流动力学：血压，心、脑、肾及周围灌注ECG：速率节律QRS宽度缓慢心律失常快速心律失常窦性心动过速室上性房性心律失常房性期前收缩房性快速心律失常房室结折返性心动过速房室旁路介导的心动过速室性室性期前收缩室性心动过速特殊类型的室速心室扑动、心室颤动缓慢心律失常病窦综合症(SSS)房内传导阻滞房室传导阻滞：一度，二度（I，II型），三度室内传导阻滞：RBBB，LBBB，分支阻滞等治疗：药物：阿托品，异丙肾上腺素心脏起博快速心律失常(1)室上性窦性心动过速(100~180次/分钟)：在急诊情况下重点是找出窦速

2、的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。频率：100~160次/分钟，节律不规则。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。快速心律失常(2)阵发性室上性心动过速（PSVT）：节律绝对规则，速率：150~220次/分钟，急诊常见，一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。快速心律失常(3)室性室性心动过速：

3、不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗。急诊处理原则病因和诱因的治疗，记住：心律失常只是疾病的表现改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，

4、必须首先考虑终止心律失常。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。药效评价分类Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前认为无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。心律失常处理程序室上性心律失常的治疗(1)一、阵发性室上性心动过速（1）首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可选用β阻滞

5、剂（Ⅰ）、普罗帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）。药物不能终止时电转复！室上性心律失常的治疗(2)一、阵发性室上性心动过速（2）当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱa）。心功能受损时，选用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常的治疗(3)二、房颤/房扑（1）血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（Ⅰ）！控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）、地

6、高辛（Ⅱb）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（Ⅱb）心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）室上性心律失常的治疗(4)二、房颤/房扑（2）预激房颤/房扑:立即电转复！药物治疗：心功能正常：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）；心功能受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）室上性心律失常的治疗(5)二、房颤/房扑（3）转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者可试用静脉药物转复：伊步利特（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、普罗帕酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）、胺

7、碘酮（Ⅱa）、索他洛尔（Ⅱb）。顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮（Ⅱb）。目前新开发的Ⅲ类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等室上性心律失常的治疗(6)三、房性心动过速（1）刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断考虑为折返性者应试图终止发作：—心功能好可选用β阻滞剂（Ⅱb）、钙拮抗剂（Ⅱb）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（Ⅱb）、静脉氟卡胺（Ⅱb）、静脉普罗帕酮（Ⅱb）—心功能受损时可用