急性胸痛的鉴别_张瑞岩

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1、·216·JInternMedConceptsPract2009,Vol.4,No.3·讲座·急性胸痛的鉴别张瑞岩（上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，上海200025）关键词：急性胸痛；鉴别诊断；心肌梗死；冠状动脉综合征；心绞痛中图分类号：R441.1；R447文献识别码：C文章编号：1673-6087（2009）03-0216-04急性胸痛是患者到医院急诊部就医最常见的病因之效率。这些研究包括更为精确的心肌损伤相关的血清标志一。对于急性胸痛，往往首先想到急性冠状动脉综合征物、运动试验、放射性核素扫描以及心脏CT等。（ACS），然而事

2、实上仅15%～25%的急性胸痛患者被明确诊断为ACS［1］，其中诊断的难点也就在于如何鉴别ACS与其急性胸痛的原因他病因所致的胸痛。约2%的急性心肌梗死（AMI）患者由于各种原因导致漏诊，其急性期病死率是确诊患者的2倍。如上所述，因急性胸痛来医院急诊部检查的患者仅同时，由于AMI漏诊而造成的法律纠纷也占据了急诊医疗15%～25%最终诊断为AMI或者不稳定型心绞痛。另一小部诉讼的最大份额。相反，若将低危的急性胸痛误诊为ACS分患者胸痛则是由于其他一些危及生命的疾病所致，诸如也会给患者带来不必要的检查，增加花费及出现其他相关急性肺栓塞或主动脉

3、夹层。然而还有很大一部分患者不能的并发症［2］。明确诊断或确诊为非心因性胸痛，包括其他一些脏器或系近年的研究进展提高了评估急性胸痛患者的准确性和统的疾病。急性胸痛的常见病因详见表1［1］。表1急性胸痛的常见病因和临床表现系统疾病临床描述特征心源性稳定型心绞痛胸骨后压迫感、烧灼感或沉重感；常放射至左肩、常由运动、寒冷、情绪激动所激发；持续时间一般＜左臂，也可放射至颈部、下颌、上腹部10min；休息和舌下含服硝酸甘油能缓解症状不稳定型心绞痛类似于稳定型心绞痛，但通常程度更重一般持续时间＜30min；耐受运动或寒冷的阈值更低；休息和舌下含服硝酸

4、甘油只能暂时或不完全性缓解症状AMI类似于稳定型心绞痛，但通常程度更重突发，常持续30min或以上。常伴发呼吸短促、心律失常、低血压和休克、恶心、呕吐急性心包炎锐痛，疼痛可随体位而改变，仰卧或吸气时加重，心包摩擦音坐位前倾则缓解血管源性主动脉夹层疼痛程度一开始即极为剧烈，呈前胸部突发的撕持续性剧痛；常发生于高血压或结缔组织遗传缺裂样疼痛，常向后背部扩展陷性疾病（如马方综合征）的患者肺栓塞既往无心、肺疾病的患者出现呼吸困难或既往有呼吸困难、呼吸急促和右心功能衰竭（右心衰）体心、肺疾病的患者呼吸困难加重；胸膜性胸痛征；常见于深静脉血栓形成（D

5、VT）患者肺动脉高压进行性、活动性气短；胸痛与右心肥厚、冠状动脉肺动脉高压体征，如肺动脉瓣区第2心音亢进和供血不足有关，可呈典型心绞痛样表现时限不等的分裂；右心衰体征呼吸系统胸膜炎突发刺痛呼吸和咳嗽时加重，有胸膜摩擦音、胸膜摩擦感气管、支气管炎在中线附近烧灼样不适往往先有上呼吸道感染，咳嗽时加重自发性气胸突发胸痛，多局限于患侧，伴有不同程度的胸闷、X线可见压缩边缘，胸腔内高透明度气腔，内无肺呼吸困难纹理消化系统胃食管反流病胸骨下、上腹部的烧心感，伴或不伴胃内容物反流多在餐后特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时出现；至口腔抗酸药物可缓解胃溃疡多在

6、餐后0.5～1h发生进食加重腹痛，节律性、周期性疼痛十二指肠溃疡饥饿痛、夜间痛进食可缓解腹痛，节律性、周期性疼痛急性胆囊炎右上腹部持续性疼痛，可向右肩和右肩胛下区放射常于饱餐或高脂饮食后发作急性胰腺炎突发持续性上腹部胀痛、钝痛常在胆石症发作不久、大量饮酒或饱餐后发生骨骼肌肉系统肋软骨炎突发的短暂剧痛，病变部位多在胸前第2～5肋软有压痛和肿大隆起；深吸气、咳嗽或活动患侧上肢骨处，以第3肋软骨最常见时疼痛加剧颈椎间盘病突发的短暂疼痛，可伴头痛、眩晕，颈部酸胀、活动颈部活动时加剧受限，肩背部疼痛、上肢麻木胀痛等外伤或拉伤持续性疼痛触诊、胸壁或上

7、肢活动时加重传染性疾病带状疱疹疼痛剧烈难忍，可发生在皮疹出现前，表现为感觉簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布过敏、轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月之久。心理或精神源性惊恐障碍胸闷或胸痛，通常伴有呼吸困难，持续30min或患者有其他情感障碍的迹象以上，与用力和运动无关内科理论与实践2009年第4卷第3期·217·问诊应包括患者胸痛部位、性质、持续时间、诱发因素，心肌缺血或心肌梗死有无放射性疼痛及其部位，是否有呼吸困难、恶心、呕吐、出汗等伴随症状，这些对各类胸痛的鉴别都至关重要。另外对心肌缺血或梗死是急性胸部不适最

8、常见的严重病因，于患者的年龄、性别及各类危险因素也不可放过。值得注意往往因心肌供氧量小于心肌耗氧量引起。心肌缺血通常发的是，相当一部分患者可能无胸痛的主诉或者胸部不适并生于冠状动脉粥样硬化，也