急性胸痛的鉴别诊断和处理

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1、急性胸痛的鉴别诊断和处理荆门市石化医院心血管内科王朝阳急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。内科医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入“绿色通道”。一、胸痛病因胸腔内结构疾病胸壁组织疾病膈下脏器疾病功能性胸痛胸腔内结构疾病心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎非心脏结构引起的胸痛主动脉病变：主动脉夹层（最严重）肺部疾病：急性肺栓塞、张力

2、性气胸、大叶性肺炎等胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变胸壁组织疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病可引起同侧胸痛胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛膈下脏器疾病膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊功能性胸痛多为年轻人和更年期女性，常见的有心脏心神经症、过度通气综合征等。二、胸痛特征胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位疼痛性质

3、疼痛时限诱发因素缓解因素和伴随症状这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断疼痛部位和放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变胸痛部位常见疾病胸骨后心绞痛急性心梗主动脉夹层食管疾病纵隔疾病心前区心绞痛急性心包炎肋间神经炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面急性胸膜炎急性肺栓塞肋间肌炎右侧胸肝脏或膈下病变局限心尖区结肠脾曲综合征结肠脾曲综合征疼痛性质心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感心包

4、炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。疼痛时限肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒；稳定性心绞痛持续2至10分钟；不稳定心绞痛持续10到30分钟；急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动，休息或含服硝酸甘油可缓解。食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。急

5、性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。功能性胸痛多与情绪低落有关。伴随症状伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性胸痛的可能。三、急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快

6、速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸心脏压塞食道破裂急性胸痛处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压＜90/60mmHg心率＞100次/minor＜60次/min双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史体征10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史非常重要！体征生命体

7、征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)下肢：单侧肿胀经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急诊处理流程STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施