急性胸痛的诊断和鉴别诊断

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1、急性胸痛的诊治Diagnosisprocessofacutechestpain急性胸痛（acutechestpain）人群终生发生率24.6%心脏性胸痛发病率最高文献报道占1/3强其次胸壁性胸痛第三呼吸系统疾病急性胸痛总体分类心脏血管源性胸痛非心脏血管源性胃食管源性胆源性骨源性非心脏血管源性肌源性肿瘤源性功能性（官能性）进一步分类1按疾病系统心脏血管、消化、呼吸、骨骼肌肉神经2按发病原因缺血、炎症、肿瘤、理化刺激3按严重程度立即危及生命、潜在致命急诊简单处理或住院诊治门诊进一步检查胸痛的诊断思路1.病史…2.ECG3.体检4.化验5.X光片6.UCG7.CT、3DC

2、TA…一、通过病史判断1.表浅性疼痛肌肉源性、神经源性、骨骼源性、皮肤源性2.内脏性疼痛（1）心源性缺血性非缺血性ACSAMI心瓣膜病心包炎（2）非心源性肺源性主动脉消化源性…发生形式(来源)反射性reflect不确定性indetermination区域性(限局性)topicalrestrict部位location前胸prothorax后背back咽部pharynx颈部neck腹部abdomen上胸部upper主动脉弓气管分叉以上食管上段胸骨后甲状腺中胸部middle升主动脉心包肺门总支气管肺动脉及其分支胸腺食管中段下胸部lower降主动脉食管下段膈肌乳腺性质轻微痛

3、gently严重痛severity时间短brief时间长lasting放散性expand局限性localization经常性constantorfrequent偶发性abiogenesis轻微痛gently1胸痛的特点胸壁疾病引起的胸痛定位明确局部可有红肿、触痛、皮疹、畸形2胸痛的性质肋间神经炎引起胸痛为阵发性，针刺样痛。食道炎引起烧灼样痛。撕裂样痛多见于夹层动脉瘤3胸痛的部位胸骨后疼痛常见于心绞痛。左前胸痛也可以是心胶痛、心肌梗塞、左侧肺炎。胸痛放射到左肩部多为心绞痛。4．疼痛影响因素食道疾病----吞咽食物时加剧胸膜病变----呼吸或咳嗽时加重胸壁病变----胸

4、廓运动时加重心血管病变----往往于运动或情绪激动时加重，休息、含硝酸甘油片后缓解心脏神经官能症-----运动反而好转过度换气综合征---用纸袋回吸呼气后可缓解脊神经后根病----可因转身加剧特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位5.apleuriticcomponent:（1）exacerbatedbydeepbreathing,coughing,recumbency（2）alleviatedbysittingupandleaningforward（3）moreconstant（4）unrelievedwithnitroglyce

5、rin（5）accompanyingsymptoms:Dyspnea,orthopnea,andfever.诱因多梦失眠excessivedreamorinsomnia发热fever气候变化weatherchange疲劳fatigue情绪波动moodfluctuate进食饥饿eatorhunger伴发症血压变化bloodpressurechange呼吸困难dyspnea面色苍白complexionpaleness咯血emptysis胸闷、压气伴发症发热fever咳嗽cough恶心、呕吐nauseavomit返酸、嗳气returnacid头晕、目眩dizzyswi

6、mming深大呼吸deepbreathing二、ECG筛选和辅助检查1.有缺血改变ACSAMIST段抬高非ST段抬高胸痛<12h胸痛>12h抗栓、抗缺血治疗危险分层直接PTCA抗栓治疗CK-MB>正常上限2倍CK-MB<正常上限2倍或溶栓冠脉照影选择性PTCA或冠脉搭桥TnT↑TnT正常1周内PTCA或冠脉搭桥2.无缺血改变考虑其他疾病胸片心脏影像改变肺部影像改变纵膈影像改变其他影像改变UCGCT/血气分析CT心肌病变肺栓塞主动脉夹层胸肋骨折心瓣膜病气胸肿瘤肋软骨炎心包炎胸膜炎带状疱疹心肌炎肿瘤食管疾病心肌病肺炎急腹症高度怀疑缺血性心脏疾病急诊留观、复查ECG4-8

7、h后查心肌标志物阳性阴性负荷试验阳性缺血性心脏病早期复极综合征（1）见于1%－2.5%的健康成年男性，女性极少。临床上易和心肌梗塞、急性心包炎、冠心病、左室肥厚相混淆，可能并存，也可与心脏病或其他疾病并存（2）胸痛与迷走N张力增强有关。心室早期复极不同步，动作电位二位相缩短有关（3）ECG：ST段抬高导联广泛，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ3、V4最明显，紧接J点后，凹面向上抬高，为时极短，无持续正性单向曲线心肌桥是覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束位于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。发生率：冠状动脉造影的检出率0.4%-4.6%；冠状动脉旁路手术的发现率15%；尸体解剖检出