急性胸痛的鉴别诊断ppt课件

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1、急性胸痛的鉴别诊断病因胸腔内结构的病变胸壁组织的疾病膈下脏器的疾病功能性胸痛胸腔内结构病变1.心源性：急性冠脉综合征、急性心包炎、重度动脉瓣狭窄、左房粘液瘤等2.非心源性：肺部：急性肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌等血管：主动脉夹层等食管：反流性食管炎、贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂等纵膈：纵膈内占位病变、纵膈气肿等胸膜：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤等胸壁组织的疾病胸壁皮肤、肌肉、肋骨肋软骨、肋间神经的炎症、损伤及感染。如：肋软骨炎、带状疱疹等。特点：病变局部常有明显触痛或压痛。膈下脏器病变胃、十二指肠、胆囊、胰腺、肝脏等脏器的炎症、损伤、肿瘤等。特点：多为胸腹痛，常伴消化道症状。功能性疾病心脏

2、神经官能症、过度通气征等特点：多见于性格敏感人群或更年期妇女。1.部位和放射部位胸痛特征（五点）部位疾病胸骨后疼痛心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、食管、纵膈等心前区疼痛心绞痛、心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等胸部侧面疼痛胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎等右侧胸痛肝脏或膈下病变局限于心尖区或左乳头下方的胸痛心神经官能症、结肠脾曲综合征等1.部位和放射部位胸痛特征（五点）放射部位疾病颈部、下颌、左臂尺侧心脏缺血性胸痛、心包炎等背部主动脉夹层、急性心肌梗死等右肩和右胸肝胆或是膈下的病变等2.性质胸痛特征（五点）性质疾病压榨性、闷胀感、压迫感、紧束感等心肌缺血性胸痛刀割样锐痛心包炎、胸膜

3、炎和肺栓塞撕裂样剧痛主动脉夹层针扎样或电击样瞬间性疼痛功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝3.时限胸痛特征（五点）时限疾病一瞬间或不超过15秒肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛、功能性疼痛2至10分钟稳定性胸痛10到30分钟不稳定心绞痛30分钟以上甚至数小时心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛4..伴随症状胸痛特征（五点）伴随症状疾病皮肤苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞咯血肺栓塞、支气管肺癌等发热大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等呼吸困难心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等吞咽困难食管疾病焦虑、抑郁、唉声叹气心神

4、经官能症等功能性胸痛5.诱发和缓解因素胸痛特征（五点）诱发和缓解因素疾病劳力或是情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解心肌缺血性胸痛进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可部分缓解，但起效较慢食管痉挛所致的胸痛与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可诱发其加重，屏气时可减轻急性胸膜炎触摸或胸部运动时加重肌肉骨骼和神经性胸痛情绪低落或呼吸过快诱发功能性胸痛、过度换气综合征体格检查生命体征：血压（四肢）、脉搏、呼吸、体温及患者的一般情况及意识等。颈部：异常血管搏动（主动脉弓部夹层）；颈静脉充盈或怒张（心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；气管偏移（气胸）胸部：重点检查。胸廓单侧隆起，局部

5、皮肤异常及触痛压痛；肺部呼吸音改变、胸膜摩擦音；心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音等。腹部：压痛（剑突下、胆囊区）下肢：肿胀（深静脉血栓）强调：有针对性地根据病人的病史特征进行重点体查辅助检查强调心电图是胸痛诊断中的常规项目，其次是X线胸片。在不能排除心肌梗塞和肺栓塞时，心肌损伤标志物和D-二聚体也是必查项目。怀疑主动脉夹层，尽快完成主动脉螺旋CT。对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人仍需建议冠状动脉造影检查。诊断原则临床思维采用重点排除法，根据病史特点，确立重点疾病谱，由重到轻逐一排除。诊断要求快速准确，确定高危胸痛患者，纳入快速处理通道。对不明诊断的病人应常规留院观察6-8

6、小时，严防发生离院后猝死等严重事件。急性高危胸痛-1急性冠脉综合征包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。具备临床症状（持续性胸痛大于30分钟）、心电图（具备ST-T动态变化）、血清生化标记物测定（心肌酶升高）3个特征中的2个即可诊断AMI。要求10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先结合病史、体检、18导联ECG和初次心脏标记物检测，判断是否存在ACS。对于怀疑ACS，但ECG和心脏标记物正常的患者，15分钟后复查ECG。6-9h,12-24h复查心脏标记物。急性高危胸痛-2主动脉夹层主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。

7、最常发生于50-70岁，男女比约3:1。40岁以下发病者应除外有家族史及马凡综合征或先天性心脏病等。诊断要点：（1）突发心前区、背部或腰部剧烈撕裂样疼痛（2）类似“动脉栓塞”表现（3）有高血压及动脉粥样硬化病史，大多血压均较高，也有以休克为初始症状者，常已累及心包（4）心底部及主动脉走形区可闻及血管杂音（5）主动脉CT扫描可确诊，可显示主动脉腔内膜片、假腔及主动脉内膜和中层之间夹层等。急性高危胸痛-3急性肺栓塞病死率高，发病1h内猝死率11％，总死亡率32％。漏诊率和