医学急性胸痛鉴别诊断

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1、急性胸痛的诊断与鉴别诊断急性胸痛是急诊科常见的病人群，资料显示以急性胸痛为主诉的患者占急诊科就诊的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断前言胸痛中心建立胸痛是常见急症，病因繁多，严重性悬殊极大，预后与疼痛程度并不总是呈平行关系，及时正确的诊断各种胸痛有着非常重要的临床意义。故应力求贯彻“早期诊断、危

2、险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针。为此组建胸痛中心（ChestpaincenterCPC）、培养专科医生势在必行胸痛分心原性和非心原性两类前者主要为急性冠脉综合征（ACS），对ST抬高心肌梗死者，应立即启动绿色通道，及时开通梗死相关血管；急性主动脉夹层（AAD）是心原性胸痛中又一常见而严重类型，AAD发生后，如不及时诊断和处理，48小时的病死率高达50%非心原性胸痛中较常见而严重类型为肺血栓栓塞症(PTE)，具有发病急、变化快、死亡率高，且快速诊断、及时治疗，预后可以显著改善的特点随着人们生活节

3、奏加快，高血压病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等多种心血管危险因素并存，使缺血性心脏病发病率逐年上升，并成为急性胸痛的主要病因。因其发病急、病情变化快、死亡率高，越来越受到人们的重视因此，迅速准确地诊断心绞痛、急性心肌梗死，使其得到及时合理的治疗，降低病死率，是急诊医学的重要课题急性胸痛的诊断与鉴别诊断心血管系统疾病--急性冠脉综合征不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油

4、可迅速缓解不典型胸痛性质：老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍急性心肌梗死疼痛：多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上，可达数小时可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等心电图动态演变过程，心肌生化标记物阳性心血管系统疾病--急性主动脉夹层急性主动脉夹层(acuteaorticdissection,AAD)发病急骤，

5、在心前区或胸骨后突然出现的撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断心血管系统疾病--急性心包炎胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解常伴发热，心包摩擦音是心包炎的重要体征心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高心肌生化标记物正常或轻度升高X线及心脏彩超可见积液心血管系统疾病--主动脉瓣病变可出现典型

6、的心绞痛症状听诊主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变可有心房颤动或室性心律失常超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法心血管系统疾病--肥厚型心肌病主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥听诊心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立超声心动图可确诊呼吸系统疾病--急性肺动脉栓塞突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血可有胸膜摩擦音及湿性啰音多有外伤、卧床、近期手术史

7、心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形X线楔状阴影动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L多排强化CT可确诊呼吸系统疾病--自发性气胸患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩呼吸系统疾病--肺炎患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升X线或CT有淡薄或片状阴影实验室检查痰涂片或培

8、养有致病菌生长呼吸系统疾病--肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤胸痛无特异性，可同时伴咳嗽、咯血及发热，肿瘤压迫食管可引起吞咽困难，压迫喉返神经时声音嘶哑X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大痰细胞学检查对肺癌有重要意义呼吸系统疾病--胸膜炎呼吸时刺痛感，伴咳嗽发热心电图正常胸片有助于诊断消化系统疾病--反流性食管炎或食管痉挛反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻食管镜检查