胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015年,苏州)

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1、万方数据空堡凼型盘查!!!!生!!旦筮丝鲞箜!!塑鱼!!!』丛!婴坠型：Q!!!!竺!!!i：∑!!：丝：堕!：!1905．标准与讨论．胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(2015年，苏州)中华医学会消化内镜学分会胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)在我国应用逐渐广泛，成为早期胃癌等胃黏膜病变内镜下微创治疗的标准方法，但其围手术期用药尚无统一规范，存有诸多潜在风险。中华医学会消化内镜学分会2015年5月在苏州组织召开了胃黏膜病变ESD围手术期用药专家研讨会，经与会专家充分讨论，形成了我国

2、胃黏膜病变ESD围手术期用药专家建议，请广大医师在临床实践中借鉴，并总结经验，以利进一步完善。一、基本定义1．ESD：指黏膜下注射后利用各种特殊电刀逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，并将病变黏膜与黏膜下层完整剥离切除的方法。2．人T溃疡(artificialulcer)：文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”的定义，又称人造溃疡或医源性溃疡(iatrogeniculcer)。人T溃疡部位的血管可在各种理化因素作用下破裂出血，促进溃疡尽快愈合可降低迟发性出血风险。3．围手术期：指从确定行ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段

3、时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。二、胃ESD的适应证和禁忌证参见“中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)”⋯。三、常见并发症胃ESD虽属微创手术，但受设备器械、操作者经验、技术方法、患者全身情况等冈素的影响，仍存在一定的并发症发生率，主要包括出血、穿孔、狭窄等。1．出血：内镜治疗并发出血可分为术中急性出血和术后迟发性出血。急性大量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和／或输血治疗，手术当天或次日Hb较术前下降20∥L及以上的情况。迟发性大量出血指术后4周内出现呕血、黑便或血便，Hb下降20

4、∥L及以上，或伴血流动力学不稳定，需再次行内镜下止血和／或输血治疗的情况。胃ESD相关大量出血发生率各研究报道不一，术中急性大量出血发生率为0．6％～22．1％，迟发性出血发生率为0．5％一15．6％。DOI：10．3760／cma．j．issn．0578—1426．2015．10．023通信作者：李兆申，第二军医大学长海医院消化科，上海200433．Email：zhsli@8l890．net2．穿孔：术中内镜下发现穿孔、术后腹部x线平片发现膈下游离气体、CT提示腹腔游离气体、术中造影见造影剂外溢或临床上可见腹膜刺激征，应考虑为穿孔。胃ESD的穿孑L发生率为1

5、．2％一4．1％，多为术中穿孔。病灶>2Clll、病变位于胃上部、伴有溃疡瘢痕等为胃ESD穿孔发生的危险因素。3．狭窄：胃腔狭窄发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。ESD术后幽门狭窄发生率为1．9％，内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险。黏膜缺损>3／4环周和切除纵向长度>5cm为ESD术后狭窄的危险因素。4．其他：ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理。四、围手术期用药目的和种类胃ESD围手术期用药的目的是：为术者提供最佳的手术操作环境、保障操作安全、防治并发症、促进人r【溃疡愈合。用药

6、种类主要包括祛泡剂、黏液祛除剂、解痉药、抑酸药、黏膜保护剂、抗菌药物等：镇静麻醉用药、色素内镜用染色剂和黏膜下注射液不在此专家建议讨论范围。五、ESD围手术期用药建议(一)优化操作环境及条件用药1．祛泡剂和黏液祛除剂：祛泡剂和黏液祛除剂可改善胃ESD手术视野，推荐常规使用：例如将20000单位的链霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg两甲硅油和1g碳酸氢钠加入50～100ml饮用水(20～400C)中，振摇混悬后在操作前10～30rain口服2。国内外两甲硅油使用剂量差异较大(40—600mg)，足够的反应容量和反应时间可能比西甲硅油剂量更为重要，有报道西甲硅油

7、和水配比的有效范同为0．7～2．6g／L。⋯。服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥。“。对于行镇静／麻醉ESD的患者，饮水量及禁水时间参见“中国消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识意见”L”，可按需服用小于50ml的黏膜清洁剂。目前最优给药方案尚待进一步研究。2．解痉药：建议使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境。例如，术前3min给予丁溴东莨菪碱10～20mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药。伴严重心脏病、胃肠道机械性狭窄、重症肌无力、青光眼、前列腺增生的患者禁用16j。胃ESD黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃蠕动，且ESD操作时间

8、相对较长，国外文献报道术中局部喷洒薄荷