设计和实施临床路径应注意的问题

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1、1设计和实施临床路径应注意的问题四川大学华西医院杨天桂个人简介杨天桂教授心内科医师四川大学和华西医院医疗质量管理部部长中国医院协会医疗质量管理专业委员会委员四川省医院评审委员会委员四川省病案质量监控委员会办公室副主任四川省卫生决策专家咨询委员会咨询专家《中国医院》杂志编委《中国卫生质量管理》杂志编委232009年7月，卫生部下发《关于印发8个病种临床路径的通知》，至今共发表了112个病种临床路径。今年1月8日，卫生部召开的全国临床路径管理试点工作会上，马晓伟副部长将我国推行CP的举措称之为“第三次医院管理浪潮”。4将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动

2、医疗质量持续改进的重点项目。—三级综合医院评审与评价标准（未发布）在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为。5临床路径(clinicalpathway,CP)是指医院内的一组成员(包括医师、护士以及管理者等)根据某种疾病或手术制定的一种医护人员共同认可和遵守的诊疗模式。临床路径概念提高医疗品质：建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划规范合理的住院天数及其相关检查与治疗项目减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同而导致结果的差异。6实施CP的目的与现实意义控制医疗成本：CP为医疗成本核算提供客观的依据。减少不必要的医疗行为，控制病

3、人就医成本。减少住院天数及住院治疗费用，降低医疗成本，促进医院资源的有效利用。7促进质量持续改进：促进院内各部门、各专业人员的沟通合作。加强了对病种质量管理的功能。通过总结个案差异时，能及时发现住院管理系统的不足，有利于工作改进。为CP电子病历奠定基础。8医院评审和创三特医院的必备条件之一910目前国内在设计和实施CP时，还存在各种误区和问题，这些误区和问题会造成医务人员对CP的误解以及影响CP健康、科学的开展。11注意参加临床路径设计成员的广泛性和多专业性12临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专

4、业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。13讨论论证草拟文本上报科室路径小组修改定稿选择病种收集资料科室临床路径开发设计路线示意图14注意确定的病种要符合临床路径病种选择原则15选择临床路径病种的原则：常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。16对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。17注意路径与时间设计的合理性18CP是强调

5、时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CP的时间性包括了患者平均住院天数的长短，诊疗项目的时限性要求以及路径日程的时间安排等。19由于我国推行临床路径已上升为政府行为，而非医院管理者的自觉行为。加之现推行的某些临床路径在设计时存在不科学和合理之处，推行的结果往往是事与愿违。科学合理的临床路径才能达到缩短平均住院日和降低住院费用目的。20注意路径内容要符合我国有关医院管理规定和要求21CP的设计必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；CP出台前，必须经专门的组织进行审核认可

6、。22一个较完善和科学的CP应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。23CP不能有原则性的缺陷和不足，否则就是错误路径。24注意开展临床路径的基本条件准备25医院领导的决心和重视具有具有良好内部协调机制具有合理使用抗菌药的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施26注意做好实施临床路径前的宣传动员和培训教育27各种方式的宣传动员培训教育分别与科室负责人交流、沟通28注意临床路径的文本格式类型的选择29提示式图表：该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工

7、作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。医护共用路径图表。30时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案并发症相关检查与治疗2型糖尿病临床路径表单（卫生部版）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天31重点医

8、嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护理糖尿病饮食