老年人合并糖尿病麻醉

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时间:2017-11-24

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1、老年病人合并糖尿病麻醉陈星解剖和生理的特点(一)神经系统1、脑平均重量和神经原减少,神经原减少15%~50%2、神经原缩小,密度减少30%3、脑血流下降10%~20%,脑灌流减少,脑氧代谢下降4、神经递质和受体减少5、精神神经系统功能减退(二)心血管和植物神经系统1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数、氧输送(DO2)等均减少2、动脉硬化,SVR升高,血压升高3、静脉弹性减退,顺应性下降,容量相对不足4、动脉硬化尤其是主动脉弓,压力感受器调节血压、心率功能减退5、窦房结功能减退6、副交感神经系统张

2、力、β受体反应下降7、左房、肺血管充盈增加,引起肺充血。8、心室舒张功能减退(三)呼吸系统1、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少,呼吸肌减弱,肺泡气体交换面积减少2、解剖和生理死腔增加,肺实质弹性组织减少,肺顺应性下降3、肺活量(VC)减小,残余气量增加4、FEV1下降5、肺泡弹性回缩减退,通气/灌流不合,肺血流减少,PaO2下降,75岁时下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收缩(HPV)反射7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱其他1、肾重量减少约20%,功能性肾小球减少,肾血流量下降,肾小球滤过率下降,肾功能减退2、肝重量减

3、少,肝血流也减少3、体温调节机制减退,易致高热和低温(一)药代和药效的差别(一)血浆蛋白结合减少1、白蛋白含量减少,蛋白质量下降,两种以上药物同时使用时,能影响麻醉药与蛋白结合2、与蛋白结合减少,导致游离药物水平上升,促进药物作用于脑3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小(二)身体组成改变1、骨骼肌减少,脂肪增加,血容量下降20%~30%2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高,脂溶性高药物易潴留在脂肪内,排泄推迟,作用时间延长,半衰期明显延长(三)肝肾功能减退1、肝、肾功能减退,30岁开始每年1%2、肾血流下降伴肾小球功能减少,肾小球

4、滤过率60%,排空延迟3、药物血浆浓度下降迟缓,半衰期延长(四)中枢神经系统1、神经原减少,脑血流和脑氧代谢下降2、对麻醉药需要量减少3、与初始分布容量下降,镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%三、与老年人相关的疾病(一)中枢神经系统异常1、神经异常,记忆减退,认知或智力下降,运动障碍,感觉减退,自主神经不平衡2、精神障碍,巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄(二)植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓,压力受体反应减弱,体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥,易发热、中暑或体温过低(三)心血管系统异常1、动脉弹性降低,收缩压

5、剧增,左心室肥厚,对β受体反应下降,窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常(四)呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚,PaO2下降,V/Q不合,低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病(POCD)、呼吸困难和低氧血症(五)其他1、血清肌酐和尿素氮上升,肾衰和电介质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留;阴道和尿道粘膜萎缩3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋

6、5、内分泌系统功能减退,血糖稳态破坏,甲状腺素产生和释放下降。肾素、醛固酮和睾酮减少,维生素D吸收和活力下降,糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退6、骨髓生成下降,T细胞功能减退,自身抗体增加,又因营养和维生素摄入下降,发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子糖尿病人麻醉前评估目的:全面了解病人的情况。拟行手术治疗的疾病和其他并存疾病;各系统的功能状态,精神状态和营养状况,目前应用或在起作用的药物等对围术期可能产生的影响任何病人的围手术期都会出现应激反应,使得病人体内激素分泌失衡,升糖

7、激素如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素等分泌增多,从而增加了胰岛素抵抗。糖尿病人本已存在程度不等的代谢异常,手术的应激反应进一步加重了其原有的代谢紊乱,使血糖进一步升高,极易出现急性并发症,增加病死率糖尿病人围手术期的危险因素很多,血糖控制是降低手术危险性的最基本因素糖尿病几个问题哪些因素可以改变对胰岛素的需求量?如何进行此病人的麻醉和手术前准备?麻醉和手术期间应该监测那些指标?术中如何处理高糖血症?麻醉和手术对胰岛素和糖代谢有何影响?你将采用何种麻醉方法?糖尿病几个问题糖尿病的常见术后并发症有哪些?糖尿病是否增加围术期的风险?是否应在围

8、术期对血糖水平进行严格控制?如何判断和处理术中低血糖性休克?术后如何控制此病人的血糖水平?择期手术时,如何估算手术当日的胰岛素以及葡萄糖的需求量?麻醉医生应特别关注糖尿病病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素,(如外周血

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