脑动脉狭窄患者的降压要点

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1、专家简介高山，教授，硕士生导师，中华医学会神经病学分会脑血管病学组成员，中国超声医学工程学会颅脑超声分会副主任委员。1987年和2001年分获北京大学医学学士和香港中文大学硕士学位。主要研究脑血管病和经颅多普勒超声(TCD)。至2010年2月，已在国内外发表与TCD脑动脉狭窄诊断、脑死亡TcD诊断、脑血流微栓子监测、颅内脑动脉粥样硬化狭窄所致脑梗死发病机制以及烟雾病等相关文章八十余篇，其中SCI英文第一作者文章4篇。2004年与黄家星教授共同编写出版了(TCD的诊断技术与临床应用》一书。脉狭窄患者的降压要点中国医学科学院北京协和医科大学北

2、京协和医院神经内科高山丢生给高血压患者启用降压意要关注患者是否合并其他垴动脉狭窄就是常合并的一秦。有了脑动脉狭窄以后是孜降压了呢?在这篇小短文个问题：第一是高血压患者中前筛查脑动脉狭窄的重要有脑动脉狭窄患者降压时．十么问题。下面，我通过几l亍分析。奇介【患者，女性，5l岁，高图15月3日，降压治疗前头颅CT正常；年，最高160～170／100ITlrfl降压药。2009年5月6日，因叶高~220／150mmHg，而丧医院诊为原发性高血压，贞CT正常(见图1)。5月12羽降压药，给予酒石酸美托也乐克)50mg，2&／d，硝争片(拜新同)30

3、mg，2次1片(晨)，住院20天，出20／80mmHg，但有时不稳甘加服海捷亚1片(午)，测血压，110／60～70mm图26月15日，降压治疗后(此期间血压110／60mmHg)5日，出现右手力弱，逐渐头颅CT左侧内分水岭区脑梗死图36月22日。MRj显示左侧后分水岭区梗死灶(左图箭头)和左侧内分水岭区梗死灶(右图箭头)加重，头颅CT提示脑梗死(见图2)；6月22日，头颅MRI显示图46月22日。MRA显示左侧颈内动脉虹吸段左侧内分水岭区及后分水岭区脑梗死(见图3)；MRA显示左重度狭窄(箭头)侧颈内动脉虹吸部重度狭窄(见图4)。分析此

4、患者左侧颈内动脉虹吸部重度狭窄其实在脑梗死之前就已经存在，而且是降压治疗后导致脑梗死的重要原因。左侧分水岭区的脑梗死也符合左侧颈内动脉狭窄后因血流灌注下降所导致的梗死类型。从该病例中我们学到，如果将血压从很高水平降下来的话，了解一下患者是否存在脑动脉狭窄是有好处的，而作为筛查的首选方法是无创的超声检测，包括颈动脉超声和经颅多普勒超声(TCD)，有条件或必要时可做MRA或CTA。头颅CT没有梗死灶并不意味脑动脉没有狭窄，这是两个不同的概念。病例2患者，女性，54岁，是门诊随访3年的老患者，有高血压病史l0年，3年前因短暂性脑缺血发作(TIA

5、)出现左侧肢体麻木，MRA和TCD检查发现右侧大脑中动脉重度狭窄。一直在我门诊随诊，服用拜新同，血压维持在图52006年MRA显示基底动脉130／80illlnHgv2下。患者每年复查1次MRA和TCD，脑动脉狭窄无发展，临床也重度狭窄(箭头)未再出现TIA或脑梗死症状。病例3患者，男性，68岁(2006年)时因后循环缺血症状做头颅MRA发现基底动脉狭窄(见图5)，患者不愿考虑支架，因此给予药物保守治疗。既往高血压病史，给予氮沙坦(科素亚)降压治疗。此外，还给予阿托伐他汀(立普妥)和硫酸氮吡格雷(波立维)抗动脉粥样硬化和抗血小板治疗。已随

6、访4年，病情一直平稳，未再有缺血性卒中发生。2008年查CTA(见图6)和2010年复查MRA(见图7)，基底动脉狭窄无进展。在此期间，患者血压维持在130～145／80～901TInlHg分析两位患者均为症状性颅内动脉狭窄(前者是前循环，后者是后循环)，在连续3或4年的随访中，均一直应用降压药，病例2血压维持在130／80mmHg以下，病例3血压维持在130-145／80-90mmHg。两位患者的临床情况稳定，血管狭窄也没有发展。这说明即使发现了脑动脉狭窄，还是可以降压甚至是应该图62008年CTA显示基底动脉降压的。重度狭窄(箭头)G

7、PChinGeneralPracticeJ蕊—匝固■盈殂哑归纳总结性卒中再发，这种再发可以发生在该发现动脉狭窄后是否还应该症状性颅内动脉狭窄区域也可以发生降压治疗，以及如何降压治疗一在与该症状性颅内动脉狭窄无关的区直是困扰临床医生的一个重要问域。作者解释，高的血压水平加速了题。有人说看狭窄的严重程度，症状性颅内动脉狭窄者动脉粥样硬化有人说看狭窄的血管条数，这样的进展，从而导致该动脉区域卒中再说对不对呢?发增加；高的血压水平加速了其他无一般来说，这样说应该有症状颅内动脉粥样硬化进展或加速了些道理。在一项对颈动脉内膜剥穿支动脉疾病进展，从而导

8、致与该症脱术血压观察的事后分析中得出状性颅内动脉狭窄无关区域的卒中发以下结论：如果颈动脉狭窄小于生。如此说来，颅内动脉狭窄的患者70％，无论是双侧狭窄还是一侧是应该积极降压的。图72010年2