造影剂致急性肾损伤的研究进展

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1、万方数据·4·中国血液净化2013年1月第12卷第1期ChiIlJBloodPuri￡Jalluam2013，VbLl2，No．1造影剂致急性肾损伤的研究进展杨妍姣丁峰【摘要】造影剂致急性。肾损伤(contrast—inducedacutekdneyinjury，cI—AKI)是常见的急性肾功能障碍，占院内获得性急性肾衰竭的第3位诱因；且伴随着不良预后。随着研究的深入，其发病机制和危险因素逐渐被认识；但由于目前仍缺乏切实有效的防治策略以及越来越多的心血管疾病患者合并糖尿病和基础肾功能受损，cI—AKI仍然是重要的临床问题。据此，本文回

2、顾了cI—AKI的流行病学、诊断标准、发病机制、危险因素、预防策略及近期的研究进展，以期能为临床工作提供有价值的信息。【关键词】急性肾损伤；造影剂；预后；预防中图分类号：R694．5文献标识码：Adoi：10．3969／j．issn．167卜4091．2013．01．002随着介入、多层螺旋CT和三维重建技术的发展，碘造影剂在诊断治疗中得到广泛应用，造影剂致急性肾损伤(CI—AKI)这一问题也日益突出。cI—AKI发生率在普通人群中为0．6％～2．3％，而在急性心肌梗死患者中发生率可高达19％发生肾损伤后需要透析治疗的比例增加hzj并

3、可能延长住院时间，增加治疗费用，且与死亡等远期预后相关n]。因此了解cI—AKI的发病机制及相关危险因素，及时准确地诊断造影剂肾病以便采取相关的预防治疗手段显得尤为重要。1造影剂致急性肾损伤的定义与诊断标准造影剂致急性肾损伤是由碘造影剂引起的急性肾功能减退。目前用于诊断的血清肌酐标准并不统一，常用的有血清肌酐造影后48～72h内较造影前升高≥25％，以及绝对值升高≥0．5mg／d1(44．2呷ol／L)[引。造成前述各研究中cI—AKI发病率差异的因素，除研究人群异质性外，也与缺乏准确可靠地诊断标准有关。而制定统一的诊断标准，便于比较

4、评价各项临床研究，也有利于指导临床工作。既往研究发现血清肌酐多在使用造影剂后24h内开始升高，2～5d内达到高峰㈨；随访血清肌酐难以及时诊断造影剂肾损伤，且受诸多因素的影响，用于评估肾功能时存在不可忽视的缺陷。近年一些具有潜在意义的肾损伤早期标志物逐渐被认识：如·专题·血清胱蛋白酶抑制剂C(CystatinC，CysC)、肾损伤分子(KIM_1)等被认为是反映肾功能损伤的更加可靠的指标。Briguori等的研究中‘3。，术后24h血清cysC水平较术前升高≥10％能较准确地预测肌酐术后48h升高≥0．3mg／dL(26．5岬ol／L)

5、诊断标准的cI—AKI，并且与1年预后的相关性优于肌酐标准。近期，在接受周围动脉疾病腔内治疗术的患者中，我们分别采用造影后24h血清CysC水平较造影前升高≥5％、8％、10％、15％、25％以及绝对值升高≥0．2mg／L标准，以及血清肌酐术后48h升高≥25％检测急性肾损伤，血清CysC标准和肌酐标准诊断CI—AKI存在着明显的不一致。因此，有待进一步的临床研究评价血清CysC等标志物的价值，进而推动诊断标准的统一。2临床常用的造影剂种类常用的造影剂(contrastMedia，CM)基本结构单元是含碘苯环，即3一乙酰一2，4，6一

6、三苯甲酸。根据结构特征可分为离子型与非离子型两类：离子型水溶性差，而非离子型分子不含离子基团，因而具有亲水性，可溶于溶液中。根据渗透压可分为高渗、等渗和低渗，其中等渗CM的渗透压与血浆相等，而低渗和高渗cM则分别为血浆渗透压的2～3倍和≥5倍[1]。基金项目：本课题由国家自然科学基金(编号：81070609，30800526)、上海市科委课题(编号：09411961500，11441901401)和上海市浦江人才计划作者单位：200040上海，复旦大学附属华山医院肾脏科通信作者：丁峰200040上海，复旦大学附属华山医院肾脏科Emai

7、l：dingfeng@fudan．edu．cn万方数据中国血液净化2013年1月第12卷第l期chiIlJBloodP诚eJaIluam2013，v01．12，No．1．5．3造影剂肾病的发病机制3．1血流变学的改变直小血管的直径与一般的毛细血管相当，但是长度却是前者的数倍，一定程度上造成了血管的高阻力状态；而流经直小血管的血液通过Fahraeus—Lindqvist效应以及血浆撇取(plasmaski舢ing)效应保持低黏度，以中和肾脏其他血管血液的高阻性。有报道称造影剂对血液流变学有复杂作用[4]，各类造影剂的粘滞度均明显高于血浆

8、，增加全血黏性、降低血细胞比容、减少红细胞变形等导致红细胞聚集在髓质区，增加血流抵抗力，从而引起肾脏损伤[4]。3．2肾髓质的缺血缺氧性损伤肾脏皮质灌注较高，而髓质部分的氧分压仅为20111IⅡHg处于濒临缺氧的状态[s