第三节 小于胎龄儿和大于胎龄儿

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1、第三节小于胎龄儿和大于胎龄儿一、小于胎龄儿小于胎龄儿（SGA）是指出生体重在同胎龄儿平均体重的第10百分位以下，或低于平均体重2个标准差的新生儿。有早产、足月、过期产小于胎龄儿之分。大部分小于胎龄儿是正常的，但从整体上来看，其围生期死亡率以及出生后直至成人期发病率均明显高于适于胎龄儿,尤其是出生体重在第3个百分位以下者。[病因]1．母亲因素①孕母年龄过大或过小、身材矮小；②孕母营养不良、严重贫血。由营养供给不足而影响胎儿生长发育主要发生在孕晚期，因为孕早期胎儿所需营养少，因此并不影响其生长发育；

2、③缺氧或血供障碍：如原发性高血压、晚期糖尿病、妊娠高血压综合征、慢性肺、肾疾患，居住在海拔较高处等，均可因子宫、胎盘血流减少而影响胎儿生长；④孕母吸烟、吸毒，应用对胎儿有损伤的药物、接触放射线等。2．胎儿因素①双胎或多胎；②染色体疾病：如21—三体综合征；③先天性畸形；④慢性宫内感染：如风疹、巨细胞病毒、弓形虫等感染，尤其当感染发生在孕早期、胎儿发育关键时刻，可引起胎儿某些器官细胞破坏而致宫内生长迟缓。3．胎盘和脐带因素①胎盘功能不全如小胎盘、胎盘绒毛梗死或血管瘤、大血肿、慢性胎盘早剥等。②双胎

3、输血如发生在妊娠早、中期，供血儿即发生营养不良。③脐带附着异常、双血管脐带等。4.内分泌因素胰岛素样生长因子（insulin—likegrowthfactor，IGFs，尤其是IGF—1），及胰岛素样生长因子结合蛋白（1GFBPs）对胎儿生长起中枢性调节作用；另外，甲状腺素、胰岛素等激素对胎儿生长也极为重要，任何一种激素先天性缺陷均可致胎儿生长迟缓。[临床分型]根据重量指数[出生体重（g）X100／出生身长3（cm3）]和身长头围之比可分为匀称型和非匀称型。1．匀称型此型常由染色体异常、遗传代谢

4、性疾病、先天性感染所致。由于损伤发生在孕早期，故引起胎儿各器官细胞有丝分裂受阻、细胞数目减少，但仍保持有相当正常的细胞体积。患儿出生时头围、身长、体重成比例减少，体型匀称。重量指数>2．00（胎龄≤37周），或>2．20（胎龄>37周）；身长与头围之比>1．36。2．非匀称型此型常由孕母血管性疾病所致胎儿生长发育必需物质（如氧气、营养）供给缺乏。由于损伤发生在妊娠晚期，胎儿大部分器官已发育，故各器官细胞数目正常，但细胞体积缩小，损伤为可逆性，一旦营养供给充足，受累细胞可恢复正常大小。出生时患儿身

5、长、头围正常，但皮下脂肪消失，呈营养不良外貌。重量指数<2．00（胎龄≤37周）或<2．20（胎龄>37周）；身长与头围之比<1．36。[并发症]1．围生期窒息：小于胎龄儿在宫内常处于慢性缺氧环境中，故常并发围生期窒息，且多留有神经系统后遗症。2．先天性畸形：染色体畸变和慢性宫内感染可引起各种先天性畸形。3．胎粪吸人：由于宫内缺氧、肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，常有胎便排人羊水，胎儿可在产前或产程中吸人污染胎粪的羊水，引起胎粪吸人综合征。4．低血糖：肝糖原贮存减少；糖异生底物如脂肪酸和蛋白质缺乏，

6、糖异生酶活力低下；胰岛素水平相对较高，而儿茶酚胺水平较低；出生时如有缺氧情况，使糖原贮存更趋于耗竭，极易发生低血糖。非匀称型由于脑与肝之比相对较大，更易发生低血糖。5．红细胞增多症—高粘滞度综合征：胎儿宫内慢性缺氧，引起红细胞生成增多。据统计，足月小于胎龄儿中50％红细胞压积>60％，17％>65％。红细胞增多可引起血粘稠度增高而影响组织正常灌注，导致全身各器官受损，临床上出现一系列症状体征：如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心脏扩大、肝大、惊厥、黄疸等。[治疗]1．有围生期窒息者生后立即进行复苏。2．

7、注意保暖。有条件者置人暖箱中，维持体温在正常范围，减少能量消耗。3．尽早开奶，预防低血糖。注意监测血糖，及时发现低血糖，并给予治疗（详见本章第十六节）。能量不足者可给予部分静脉营养。4．症状性红细胞增多症—高粘滞度综合征如静脉血红细胞压积>0．7（70％）可进行部分换血治疗。[预后]1．长期预后与病因、宫内受损发生的时间及持续时间有关。其围生期死亡率是适于胎龄儿的10倍，围生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的两个首要因素。2．大部分小于胎龄儿出生后体重增长呈追赶趋势，随后身长也出现快速增长

8、阶段，生后第2年末达到正常水平，体格、智力发育正常。3．约8％出生体重或身长小于第3个百分位者出现终身生长落后，但最近研究发现，生长激素治疗可获得满意的身高。宫内感染、染色体疾病等所致严重宫内生长迟缓者可能会出现终身生长、发育迟缓和不同程度的神经系统后遗症，如学习、认知能力低下，运动功能障碍、甚至脑瘫等。4．生后发病率高，如易患非胰岛素依赖性糖尿病、脂质代谢病及心血管疾病等。[预防]1．加强孕妇保健，避免一切不利于胎儿宫内生长的因素。2．加强胎儿宫内监护，及时发现胎儿宫内生长迟缓，并对孕母进行治