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1、成功救治孕28周625克超低出生体重儿一例王维琼 杨冰岩 高建慧 张晓敏 莫庆仪 骆翠媚 李岚 患儿女,孕28周,第5胎第1产,母亲患重度妊高征、肾病综合征、慢性肾功能不全,产前常规使用地塞米松3d促胎肺成熟,顺产,娩出Apgar评分1min5分,5min8分,10min8分,出生体重625g。羊水、脐带、胎盘无异常,生后予清理呼吸道,球囊加压供氧等抢救。复苏后转我科,查体:呼吸:30次/min,脉搏:100次/min,身长31cm,头围24cm,体重625g,反应低下,弹足底仅有肢体轻微活动,无哭声,呼吸不规则,见吸气三凹征,双肺呼吸音弱未闻啰
2、音,心脏、腹部检查未见异常,四肢肌张力低,原始反射未引出。简易胎儿评龄估28周。诊断:(1)超极低出生体重儿;(2)新生儿窒息。入院立即予气管内滴入固尔苏100mg/kg,生后3h胸片:肺透亮度低,局限性肺透亮度高。入院后渐出现呼吸困难加重,诊断早产儿肺透明膜病(HMD),予(Babylog8000)呼吸机治疗,入院12h再次气管内滴入固尔苏100mg/kg,机械通气18h后撤机。住院期间先后出现新生儿贫血、坏死性小肠结肠炎、喂养不耐受、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎、高血糖症、呼吸暂停。经给予相关治疗后均控制,住院103d,体重增至2440g出院
3、。讨论: 超低出生体重儿(ELBWI)是指出生体重在1000g以下的存活新生儿,多数为胎龄小于32周的极早产儿。其各系统器官发育十分不成熟,生活力极弱,易发生肺透明膜病、呼吸暂停、肺出血、败血症等疾病,病死率极高和预后不好。国外报道体重≤750g者存活率为44%,体重751~1000g者存活率为81%[1]。国内ELBWI死亡率达80%~100%[2],成功救治≤700g者报道极少。本例抢救成功的关键措施如下:(1)促进肺发育成熟:本例孕28周,胎龄<32周,体内肺泡表面活性物质(PS)合成不足[3],其母产前多种危重症。产前使用肾上腺皮质激素,不
4、仅促进胎肺成熟,加速PS生成,降低早产儿HMD的发生率与严重程度[4]。本例由于产前使用地塞米松,生后及时气管内滴入固尔苏(PS),呼吸机治疗,18h顺利撤机。(2)呼吸管理与给氧:患儿入院后给头部轻度后仰、抬高肩部,保持呼吸道通畅,由于发生肺透明膜病,在用PS的同时,又行呼吸机通气(IPPV),以最低的参数维持血氧饱和度在90%左右。在治疗过程中行发育支持性护理,婴儿抚触,对呼吸暂停的防治也可能有一定的作用。(3)营养支持:①静脉营养:由于早期热量不足,需要长期静脉补液,而外周静脉穿刺困难,易发生感染,采用经皮中心静脉置管,既保证了静脉通路畅通,
5、又保证肠外静脉营养。②微量喂养:早产儿尤其极低出生体重儿,由于相对胃肠功能发育不成熟,易发生胃潴留、呕吐、胃食道反流、腹胀等喂养不耐受,因此如何促进早产儿胃肠功能发育,保证早产儿营养,将提高早产儿成活率。而早期微量喂养能促进胃肠发育和营养的吸收,减少喂养相关并发症的发生[5]。本例患儿采取了胃肠(鼻饲)微量喂养,由0·5ml/(kg·次)开始,每天增加0·5ml/kg,由稀释1∶1早产奶过渡到全早产儿配方奶,同时给予奶时非营养性吸吮。③喂养不耐受:受大黄治疗新生儿胃肠功能衰竭研究启发[6],我们在综合治疗的基础上,给予鼻饲大黄粉100mg/kg,每
6、日2~3次,疗程7~10d,疗效满意。当胎便排出延迟,采用腹部按摩刺激肛门排便。④感染防治:预防为主,严格无菌操作,接触患儿前洗手,用84消毒液擦手,所有接触物品、器械均经消毒处理,指定专职医护人员,固定专用听诊器,以避免医院内获得感染的发生。患儿曾出现坏死性小肠结肠炎、呼吸机相关肺炎、院内感染性肺炎,在治疗过程中及时地进行痰、血培养,根据药敏结果调整抗生素,严格掌握二联抗生素的使用指征。⑤护理要点:入院即进入NICU抢救单元(生命岛),保证工作人员持续床边监护,采用仪器和专人特护相结合,着重于做好各种预防措施,避免过多的干预。保持温度36~37℃
7、,称体重、摄片等出箱操作时辐射台保温;保持湿度:生后第1~10天,湿度为80%~90%,第11~20天,湿度为70%~83%,第21天后60%~70%;减少噪声和光线的刺激,保证深睡期时间;生后第12天开始婴儿抚触和语言交流:治疗前轻柔唤醒将为其做操作,并轻微地触摸头背部皮肤,安抚患儿。出院后专人随访,每月进行高危儿评估,并进行早教训练。生后7个半月(纠正胎龄4个半月),体重5·5kg,头围40cm,头颅CT、眼底检查、听力筛查和体格、精神运动发育符合正常标准范围,提示近期发育状况良好。·3
