未破裂动脉瘤的处理

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1、未破裂动脉瘤的处理-----指南与推荐北京天坛医院神经内科蛛网膜下腔出血(SAH),约85%为脑动脉瘤破裂所致,虽仅占所有卒中的3%,但占卒中死亡的5%和因卒中减寿的1/4以上SAH的病因囊状动脉瘤85%非动脉瘤性中脑周围出血感染性动脉瘤外伤性动脉瘤夹层动脉瘤…………不同人群的发病率差异非常大，从6/10万到16/10万，我国平均为9/10万发病率最高的国家为日本与芬兰大约有5%到15%的卒中事件继发于囊状动脉瘤的破裂对于未破裂动脉瘤（UIAs）的处理尚存在争议未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动

2、脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗影响UIA自然史及结局的因素患者因素：既往动脉瘤性SAH病史、患者年龄以及合并症动脉瘤本身特点：大小、部位以及形态处理因素：外科小组及医院的经验未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗自然史国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）先前无SAH的患者先前有SAH的患者该研究发现过去没有SAH病史的UIA患者与先前曾有其他动脉瘤破裂引起SAH的患者的自然史是不同的Intern

3、ationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms先前无SAH病史动脉瘤协作研究（theCooperativeAneurysmStudy）Inagawa、Yasui、Asari及OhmotoWiebersRinkelISUIA：目前为止有关UIA自然史最大、最系统的研究ISUIA第一部分发表于NewEnglandJournalofMedicine727个UIA患者平均随访7.5年回顾性研究ISUIA结果动脉瘤的大小是破裂的最重要预测因素动脉瘤所处部位也可预测非独立的危险因

4、素人口学特征动脉瘤破裂外的其他症状动脉瘤特点病人生活行为模式合并症ISUIA第一部分ISUIA结果某些部位的动脉瘤更易破裂后交通动脉动脉瘤椎-基底动脉动脉瘤基底动脉尖动脉瘤ISUIA结果45%15%2%8%3%ISUIA第二部分发表于Lancet1692名患者2686个动脉瘤前瞻性评价既往无aSAH1077既往有aSAH615平均随访4.1年ISUIA第二部分综合结果1.2%8.6%ISUIA第二部分0.15%0.4%先前有SAH病史的病人ISUIA中第一部分722名平均随访7.5年结论：d＜10mm第一年破裂

5、风险为0.5%（10倍）d≥10mm0.65%破裂预测因素：位于基底动脉尖的动脉瘤动脉瘤大小本身不能预测破裂d＜10mm7.5年基底动脉尖：12%其他：3%未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影CTAd＞2-3mm敏感性77-97%特异性87-100%用途：保守治疗外科手术及介入治疗后随访未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影MRI

6、/MRAd＞3-5mm敏感性69%-93%不适合进行过手术的病人未破裂动脉瘤诊断性检查CTCTAMRI/MRA动脉内血管造影动脉内血管造影“金标准”相关并发症导管相关并发症：5%神经疾病并发症：1%永久神经功能缺损：0.5%未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的筛查——方法动脉内血管造影MRACTA未破裂动脉瘤的筛查——高危人群某些基因疾病常染色体显性多囊肾IV型Ehlers-Danlos综合征家族性颅内动脉瘤（FIA）综合征：2及2个以上的3级或更近的亲属

7、在影像学检查上发现动脉瘤若家庭成员中≥2个一级亲属发生SAH，未破裂的隐藏动脉瘤的出血风险为8%未破裂动脉瘤的筛查——花费-效益比并发症发生率为5.1%，当动脉瘤的年破裂率为0.05%时，理论上病人没有获益，但当年破裂率≥1%时，病人就可获益。未破裂动脉瘤的筛查——推荐尚无RCT，C级推荐没有指征对一般人群的无症状颅内动脉瘤进行筛查（吸烟、酗酒）FIA综合征尚无结论既往动脉瘤性SAH且接受治疗的病人应进行筛查未破裂动脉瘤的治疗指南概述自然史诊断性检查未破裂动脉瘤的筛查未破裂动脉瘤的治疗未破裂动脉瘤的治疗神经外科

8、微创夹闭术血管内填塞术近期一个总结动脉瘤填塞文献的meta分析表明这种方法并发症的发生率较低（3.7%），但动脉瘤不全闭塞率较高（46%）神经外科微创夹闭术对于神经外科手术伤残率及死亡率最重要的研究依然是ISUIA共798名病人211名有过其他部位的SAH2.3%3.8%0%1%12%接受开颅夹闭术神外手术特定的危险因素患者的特点动脉瘤的大小、形态以及部位症状术者经验及患者一般情况神外