牙体牙髓病临床问题解析Ⅲ牙髓炎临床诊断中的问题

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1、万方数据生堡旦廑匡堂苤壶!业生!旦筮竺鲞筮!翅￡!也』坠!巴堂!：坠唑堡虹!!螋：坠!坐：盟垒!牙体牙髓病临床问题解析Ⅲ．牙髓炎临床诊断中的问题岳林牙痛是口腔疾病最常见的症状之一。牙髓炎的特征性临床表现就是牙痛，从不典型的隐痛、冷热痛到十分剧烈的自发性放射痛。临床医师面对牙痛的患者，应首先判断疼痛的来源，弄清是牙源性疼痛还是系统来源的牙痛。若为前者，则需确定患牙、判断牙髓的状态，并考虑治疗预后，最终做出临床诊断。临床上对牙髓炎患牙的诊断有两个难点：一是对牙髓状态的判断，临床医师只能通过临床症状和检查体征推断牙髓的病理状态，所采用的临床诊断术语也因牙髓病变分类的多重性而十分混

2、杂；二是对疼痛来源的确定，因牙髓炎的疼痛有时呈放射痛，难以定位，有时还可能与其他疾病引发的牙痛相混淆，容易导致临床的误诊、误治。一、牙髓病变的分类和诊断术语在30年前，牙髓病的临床诊断术语采用的是病理分类中的名词。如：急性浆液性牙髓炎，“浆液性炎症”是指牙髓的炎症尚未化脓，临床上患牙只对冷热刺激的反应敏感度增加。之后，越来越多的研究表明，牙髓病的临床症状和体征与其病理表现并无确定的关联，临床诊断中所采用的病理名词与牙髓实际的病理表现并不完全吻合，如临床诊断的急性或慢性牙髓炎是以疼痛症状的程度和性质来确定的，而与病理表现的急、慢性炎症的组织学特征完全不对应。因此，临床医师仅通

3、过疾病的临床表征推断牙髓的病理变化并不恰当。近年来，人们一方面继续探寻牙髓在疾病的各个阶段病理改变的真貌，另一方面也在尝试采用完全临床化的诊断术语。(一)牙髓病变的组织学分类在临床上对牙髓病的诊断是无法采用活体组织检查的，即使是在治疗中因切断或摘除牙髓所获得的标本，也由于手术对组织的扭曲、撕裂等损伤而难以得到真实的组织学诊断，而且这也是治疗后才取得的诊断，对指导治疗意义不大。1972年，Seltzer结合标本的临床状态对牙髓病变所做的组织学分类成为经典，他将病变牙髓分为4类：萎缩或变性牙髓、炎症牙髓、坏死牙髓以及有散在炎症细胞的牙髓移行阶段。1．萎缩或变性牙髓：萎缩或变性牙

4、髓的特征性变化表现为牙髓细胞(包括成牙本质细胞、成纤维细胞和未分化的间充质细胞)的数目减少、体积缩小，髓石增加，纤维、血管和DOI：10．3760／cma．j．issn．1002-0098．2009．09．014作者单位：100081北京大学I=1腔医学院·口腔医院牙体牙髓科，Etnail：kqlinyue@bjmu．edttca，电话：010-62179977-2526·565·．讲座．神经的营养不良性矿化，胶原沉积增加，冠根部的管周牙本质和修复性牙本质增加，血液、神经供应减少。牙髓的这种状态与牙髓的增龄性变化、龋齿、创伤、牙周病、牙体手术等因素有关。2．炎症牙髓：在有炎

5、症细胞浸润的牙髓标本中，急性炎症仅出现在少数牙髓标本的局部，而大多数牙髓标本则表现为慢性炎症，包括部分牙髓的慢性炎症及全部牙髓的弥漫性炎症。(1)牙髓急性炎症：典型的病理表现是仅在牙体受损所对应的成牙本质细胞层发生水肿，毛细血管扩张、红细胞充盈，血管周围可见到多形核白细胞浸润。深层牙髓组织往往不出现上述炎症表现。急性炎症的牙髓常与牙体手术、机械性牙髓暴露以及牙髓切断术伴行。病理过程中急性炎症的表现非常短暂，因组织得到某种引流而很快消退或转为慢性炎症。有急性炎症病理表现的牙髓在临床上并不出现疼痛症状，可能是因为组织受到突然的损伤而来不及激发神经的痛阈。因此，有必要将病理学上的

6、急性炎症与临床的“急性疼痛症状”区分开。(2)牙髓慢性炎症：病理特征为牙髓组织中分布巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞等慢性炎症细胞并形成肉芽肿，伴有组织水肿和血管扩张。可见于损伤性牙本质小管相对应区域牙髓的多细胞层和乏细胞层，也可见于冠、根部的牙髓深层组织。牙髓慢性炎症的标本来自深龋、露髓、经牙体手术、严重牙周病以及正畸过度受力的患牙。3．坏死牙髓：牙体手术和深龋标本中可见到在慢性炎症的冠部牙髓组织中出现液化坏死，形成局灶性脓肿，也可见到细胞皱缩、胞核固缩不透明的凝固性坏死，甚至全部牙髓坏死呈无结构的状态。4．移行阶段：当龋坏刚到达牙本质时，位于受累组织所对应的牙本质小管下方的牙

7、髓浅层可见到散在的慢性炎症细胞，但不伴有水肿和血管扩张，无典型的炎症渗出。牙体手术、有修复体以及牙体磨损标本可见到此现象。(--)牙髓炎的临床分类和诊断术语临床对牙髓病的诊断是基于患者的症状(包括目前症状和既往症状)、临床发现以及诊断试验的反应得出的。在以往的中、外教科书和文献中，使用的诊断名词各种各样，有些与病理诊断术语相互覆盖、重叠。如上所述，临床诊断与牙髓病理诊断的相关性较差，因此，一些I临床牙髓病学家对临床诊断中使用病理术语提出质疑。临床医师不能也无需万方数据·566·主堡旦膣医堂盘查!塑生!月筮丝鲞筮!翅