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1、长江大学学报(自科版)医学卷2007年6月第4卷第2期#208#JournalofYangtzeUniversity(NatSciEdit)MedicineVJun12007,Vol14No12结核性腹膜炎的诊断现状和进展王文虎(荆州市第二人民医院感染科,湖北荆州434000)龚作炯(武汉大学人民医院感染科,湖北武汉430060)[摘要]结核性腹膜炎(TBP)临床表现多样而无特异。尽管各种标本中结核分枝杆菌的培养阳性是TBP诊断的/金标准0,但阳性率极低。TBP时腹水中细胞分类多以淋巴细胞为主,血清腹水蛋白梯度(SAAG)均<
2、11g/L,腹水腺苷脱氨酶(ADA)升高对诊断TBP有极高的敏感性和特异性。BACTEC放射方法能快速分离出结核分枝杆菌。TBP时B超和CT检查引导下腹膜活检有很高的诊断价值。TBP腹腔镜镜下具有特征性改变,无论是否联合腹膜活检加组织学检测,都是诊断TBP最好的方法。利用基因扩增检测结核杆菌的DNA或RNA,以及利用免疫学检查检测结核杆菌特异性抗原等方法有待进一步研究。多项检测的联合应用是早期诊断TBP的有效途径。[关键词]结核性腹膜炎;诊断;腹水;腺苷脱氨酶;腹腔镜[中图分类号]R526[文献标识码]A[文章编号]16731
3、409(2007)02R20804结核性腹膜炎(tuberculousperitonitis,TBP)是较常见的肺外结核病之一,约占所有肺结核的315%。近年来,随着全球人口流动的加剧,免疫抑制剂应用者逐渐增加,HIV感染数目的增多,其发病率也逐渐增加。TBP可发生于任何年龄,但以35~45岁为最多,男性和女性比例相当,它起病缓慢而隐匿,临床表现多样而无特异性,可用的诊断手段有限,易被忽视而漏诊。TBP经常合并终末期肝病或肾病,极易与卵巢肿瘤、腹膜肿瘤和合并门脉高压性腹水时相混淆,因此TBP的诊断一直是临床上的一个挑战。现对近
4、年来TBP的诊断现状和进展作一综述。1实验室检查111血液学检查结核性腹膜炎患者血液学指标的变化无特异性而多无助于诊断。部分患者有轻到中度的贫血和血小板计数的升高。白细胞计数大多为正常。血沉通常增快,但至少50%的患者不超过60mm/h,且很多其它原因腹水的患者血沉也通常轻度增快。112腹水检查9911211常规检查腹水白细胞计数通常在015@10~115@10/L,细胞分类通常以淋巴细胞为主,对TBP诊断的敏感性可达68%。但以淋巴细胞为主的腹水也见于门脉高压性腹水经利尿剂治疗后或合并自发性腹膜炎经抗感染治疗后,而且在终末期
5、肾病合并TBP时,腹水白细胞计数却以中性粒细胞为主,[1]原因不详。因此,以淋巴细胞为主的腹水不是诊断TBP的可靠指标,而只是提示应对是否为TBP行进一步的检查。11212腹水生化检查部分TBP的腹水葡萄糖稍偏低。几乎所有的单纯性TBP的腹水总蛋白>25g/L,但肝硬化合并TBP时腹水总蛋白>25g/L诊断TBP的敏感性则降低到42%~70%,且约95%的[2]腹膜肿瘤和约22%的肝性腹水总蛋白>25g/L。血清腹水蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)为患者同一天血清和腹水蛋白的差值,
6、所有单纯性TBP的SAAG<11g/L,但其特异性很低,[2]而且在肝硬化合并TBP时SAAG值表现多样,易使诊断混淆不清。但SAAG11g/L诊断门脉高[3]压性腹水的准确性高达97%,这一概念的意义在于腹水的大部分原因与门脉高压有关,所以对于SAAG<11g/L的少部分不明原因的腹水应仔细分析诸如TBP这样的其它病因。[收稿日期]20061231[作者简介]王文虎(1971),男,湖北荆州人,主治医师,硕士生,从事传染病的防治工作。[通讯作者]龚作炯,E-Mail:zjgong@1631com第4卷第2期王文虎等:结核性
7、腹膜炎的诊断现状和进展#209#感染时中性粒细胞中乳酸脱氢酶的释放增加,腹水乳酸脱氢酶在TBP时升高,其敏感性可达[4]77%,但在腹膜肿瘤,胰源性腹水,约20%肝硬化或心衰性腹水时却有相似的敏感性,腹水乳酸脱氢酶在各种不同原因的腹水中无太大差异,因此不建议常规检测腹水乳酸脱氢酶。CA-125是高分子糖抗原,多数晚期卵巢肿瘤患者CA-125水平升高,而大部分TBP患者CA-125也都升高,虽易使TBP与卵巢肿瘤相互混淆,但随后这个指标也曾被推荐为诊断TBP的一个间接指[5]标。最近的研究表明,无论何种原因的所有腹水患者的血清和
8、腹水CA-125均升高。基于这样的原因,CA-125的检测对TBP的诊断没有任何帮助。2皮肤试验结核菌素试验的应用一直存在着争议。全球不同地区的研究报道TBP时其阳性率为24%~100%,平在53%左右。各研究间的差异可能与接种的方法,接种的浓度和判读的标准不同有关。最近美国
