结核性腹膜炎的诊断与治疗探讨

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1、结核性腹膜炎的诊断与治疗探讨王国清(双鸭山矿业集团有限公司第二医院155100)【中图分类号】R656.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)03-0136-02【摘要】目的讨论结核性腹膜炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论以坚持进行早期、联合、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，避免复发与防治并发症为目的。【关键词】结核性腹膜炎诊断治疗结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。一、病因与发病机制木病由结核杆菌引起，绝大多数是体内结核病灶扩散延及腹膜，主要继发

2、于肺结核或体内其他部位的结核病，约有5/6患者常有肺或其他器官的结核原发病灶。感染途径以腹腔内的结核病灶肓接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的直接原发灶。少数病例叫由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。二、临床表现与诊断(一)临床表现1•症状和体征结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周、以至数月才就医诊治。少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。2.并发症常见肠梗阻、

3、穿孔和肠痿。肠梗阻多见于粘连型，穿孔和肠痿多见于干酪型。3.辅助检查(1)血常规，50%〜60%的结核性腹膜炎患者有轻至中度贫血，白细胞计数大多为正常，淋巴细胞分类增高，仙急性扩散或干酪型腹膜炎患者白细胞计数明显升高。⑵结核菌素纯蛋白衍牛物(PPD)试验：皮内注射PPD(1：10000)的阳性率为24%〜：L00%,但试验结果阴性并不能排除结核性腹膜炎的可能。(3)腹水检查：腹水为渗出液。外观呈黄色或草黄色，可稍带血性，浑浊，也可呈稀薄乳糜样，有时呈静置后可形成胶冻状凝块。比重>；l-018,蛋白定量>25g/L

4、,白细胞计数:>500×106/Lo(4)B超检查：病程>l个月的患者，B超下可见丝带样回声浮动或多条相互牵连呈网格样分隔的特征，在其引导下的细针抽吸活组织检查可提供组织学依据。(5)X线检查：腹部平片可见腹腔内大小不等的斑点状或结节状钙化影,粘连型者的X线顿剂检查可见肠襟汇集成团。(6)CT检查：显示薄而规则的网膜线覆盖渗出物，肠管、网膜局限性增厚，壁腹膜轻度均匀增厚，淋巴结肿大、脾大。(刀腹腔镜检查：腹腔镜检查是现阶段确诊结核性腹膜炎最可靠的手段。腹腔镜下可见腹膜色泽的改变(潮红或灰白)、粟粒小

5、结节、纤维束带、腹膜粘连、网膜萎缩和腹水等肉眼病理改变，腹膜活检可做病理学检验。(一)诊断根据病史、体征提示诊断：①有肺结核或腹膜外结核病史；②有发热、盗汗、血沉加快和PPD试验阳性等活动性结核表现；③有腹痛、腹胀、腹水征、腹部柔韧感和粘连性包块等典型的腹部症状体征，④X线顿剂、腹部B超或CT检查出现前述典型改变；⑤腹腔诊断性穿刺，腹水为渗出液，淋巴细胞占优势,ADA值明显升高，抗酸杆菌阳性；⑥腹腔镜腹膜活检发现干酪性肉芽肿、腹膜组织结核菌检测阳性；⑦短期(2〜3周)内抗结核试验治疗有效。三、治疗原则以坚持进行早期、联合、

6、适量、规则及全程抗结核化学药物治疗，避免复发与防治并发症为目的，治疗中休息与营养作为垂要的辅助措施，以调整全身情况，增强抗病能力。（一）常用抗结核药物1•常用单方一线药物成人剂量和主要不良反应。2•常用单方二线药物成人剂量和主要不良反应。3•复方药物成人剂量。（二）常用化疗方案1•初治病例经抗结核药物治疗的初治病例，可以用异烟脐、利福平、毗嗪酰胺组合为基础的6个月短程化疗方案。（1）前2个月用乙胺丁醇（或链霉索）、异烟月井、利福平和毗嗪酰胺每口1次；后4个月继续用异烟脐和利福平，每日1次。⑵前2个月用乙胺丁醇（或链霉素）、

7、异烟脐、利福平和毗嗪酰胺，每日1次；后4个月隔日用异烟月井和利福平（即每周用药3次）。（3）全程间歇用药。前2个月隔日用乙胺丁醇（或链霉素）、异烟脐、利福平和毗嗪酰胺；后4个月隔日用异烟脐和利福平。（4）前2个月用异烟月井、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），每日用药,后10个月选两种药，每日用药。2•复治病例初治化疗不合理结核菌产生继发耐药性，病变迁延反复。复治病例应选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但-•般费时较长。临床常用方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的或曾规则联合使用过的药

8、物制订方案，联用两种或两种以上的敏感药物进行治疗。（三）对症治疗1•腹腔化疗对腹水型患者•放腹水后，可于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松药物，每周1次，可加速腹水吸收并减少粘连。2.激素治疗对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，可加用肾上腺皮质激素，可减轻中毒症状，防止肠粘连