肠结核与结核性腹膜炎诊断与治疗指南

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1、肠结核与结核性腹膜炎诊断与治疗指南I诊断1.1胃肠道结核的好发部位消化道结核大多数继发于肺结核，原发性少见。病灶最常位于冋盲部，其他依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、胃和食管。1.2肠结核的病理分型溃疡型：受累肠壁淋巴组织出现干酪样坏死、进而形成溃疡，边缘不整，深浅不一,可因慢性穿孔形成腹腔内包裹性脓刖域肠痿，肠管因纤维组织增生可形成环形狭窄。血管有闭塞性内膜炎，大岀血少见。增生型：多局限在盲肠，肠壁局限性增厚变硬，常有瘤样肿块，可引起梗阻。混合型：病理所见是上两型的综合。1.3结核性腹膜炎的病理分型渗岀型：腹膜充血水肿，表面有

2、纤维蛋口渗出物及黄口色或灰口色小结节，腹腔内浆液纤维蛋白渗岀物积聚，腹水少量至中等量，草黄色、淡血性或乳糜性。粘连型：腹膜、肠系膜明显增厚，肠祥粘连，常出现肠梗阻。干酪型：腹腔内脏器间相互粘连，分隔成内有混浊积液的小房，伴干酪样坏死的组织，形成结核性脓肿，可形成窦道可痿管。混合型：有两种以上的上述病变并存。T.4提示肠结核或结核性腹膜炎的临床农现青壮年有肠外结核，主要是肺结核；临床表现腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、原因不明的肠梗阻、腹水、腹壁柔韧感及原因不明的发热2周以上；X线锁餐有回盲部激惹、肠腔狭窄、肠段短缩、肠粘连征彖；PPD试验强阳性；以单核细胞为主的渗

3、出性腹水，一般细菌培养及找瘤细胞均阴性。T.5结核的确诊条件病变组织细菌培养或动物接种证实有结核杆菌牛长；病变中可找到结核杆菌；镜下见有结核结节以及干酪样变化；手术确实发现病灶、采取肠系膜淋巴结活检，证实有结核病变。临床表现典型者抗结核治疗2周以上有效也可确诊。II辅助检查11.1一般检查血、尿、粪常规，粪检结核杆菌；血沉，PPD试验。II.2病原菌诊断腹水涂片找结核菌及其培养阳性率低。腹水、痿口分泌物、大便粘液、活检组织及脓液行结核杆菌PCR有助于提高诊断率。II.3腹水检查II.4器械检查11.4.1结肠镜可以直接观察粘膜病变，冇时小块活检得不到位于粘膜下的

4、肉芽肿，或可结合内镜细针抽吸细胞学检杳获得诊断。肠镜下的典型表现包括不规则、环形及放射状溃疡；病灶范围可侵及回肓瓣；呈结节样增生；炎性假息肉和肠腔环形狭窄。肠结核因始发于粘膜下层和淋巴管，活检不易取到病灶，而在溃疡旁堤样隆起的内侧缘和增牛型结节顶端同一部位多次深活检可提高阳性率。II.4.2腹腔镜对伴有渗出型结核性腹膜炎的病例有价值。一般适用于有游离腹水者，对广泛腹膜粘连者属禁忌。II.4.3腹部B超可以发现少量腹水及行穿刺定位，对腹部包块鉴别也有帮助。II.4.4X线检查腹部平片或可发现钙化的肠系膜淋巴结结核。X线倾餐可能发现肠粘连、肠痿、肠腔外肿块；肠结核口

5、J冇顿影跳跃征(stierlinsign),即病变肠段排空过快充盈不佳而其上下的肠段则充盈良好。肠结核与克罗恩病均可有“节段性”病变，仅发现鹅卵石征或线样征更提示克罗恩病。锁灌肠不能了解冋肠情况，必要时应行金消化道造影。III鉴别诊断III.1克罗恩病青壮年多见，便血少见，穿孔少有，常合并痔疮、肛裂、肠壁脓肿。内镜所见病灶为非连续性(节段性分布)；好发于以冋肠末端为中心的冋盲部、升结肠；病灶呈纵行溃疡，深凿见被覆厚白苔及粘液，可见铺路右样粘膜病变。病理检查炎症布肠壁全层，常有裂沟，可形成痿管，镜检见非干酪型肉芽肿，肠系膜淋巴结偶见；偶有恶变；抗酸染色或PCR检测

6、结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。111.2结肠癌屮老年多见，常冇便血，偶冇穿孔，常合并贫血、肠梗阻；内镜所见病灶局限某一肠段；好发于直肠、回肓部、升结肠；病灶呈不规则溃疡，表面粗糙，质脆易出血；病理检查炎症布肠壁基层及全层，无裂沟，镜检见癌细胞团，抗酸染色或PCR检测结核杆菌DNA阴性；抗结核治疗无效。III.3以腹水为主要表现：如肝硬化腹水、癌性腹水等IV治疗IV.1—般治疗加强休息和营养，适当用脂肪乳剂和氨基酸静脉内高营养治疗。IV.2药物治疗抗结核化疗应取得患者的知情同意书。注意早期、联用、适量、规律和全程应用的原则。IV.2.1化疗药物链霉素(S)：

7、影响结核菌蛋白合成,主要作用于胞外菌。0.75-1.0,im,qdo50岁以上或肾功能减退者用0.5-0.75,im,qdo孕妇慎用。可出现眩晕、耳鸣、耳聋，述可出现皮殄、药物热等过敏反应。异烟耕(II)：抑制DNA合成，阻碍细菌细胞壁的合成。用法0.3,qdo大剂量可能出现周围神经炎、中枢神经系统兴奋或抑制，转氨酶升高。口J用维生索B6对抗周围神经炎，但可能影响异烟腓疗效。利福平(R)：抑制inRNA合成。用法0.45,qd。可有肝功能损害。毗嗪酰胺(Z)：杀灭细胞内、酸性环境屮的结核菌，用法0.5,tide可能引起高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝功能损害。乙

8、胺丁醇(E)：抑菌药。2