烧伤休克液体复苏的再实践与再认识

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1、塞堂壹2堡箜鲞箜!!塑1869·述评·烧伤休克液体复苏的再实践与再认识陈炯烧伤休克曾经是大面积烧伤患者死亡的最主要原因之一[，通过多年来的实践一认识一提高．烧伤休克的发病率也逐渐降低，直接死于烧伤休克期的病例已不多见[2-。但因休克期不平稳过渡，对后续病程和转归影响的病例仍未能得到妥善解决，如有些病例休克期过后全身性感染和多脏器损伤的发病率和死亡率增高，这还需要我们再实践与再认识的一个过程，使救治水平上一个新台阶。目前虽然对烧伤休克治疗已从系统提高到细胞水平，休克期除了补液之外，实施综合治疗，改善机体微循环、降低缺氧损害、减少氧自由基的产生、保护组织与脏器的功能等，但是

2、液体复苏理念与方法，还需要我们通过不断地实践、认识与提高。1970年制定了烧伤休克期输液公式后，临床医生从不敢跨越公式计算量，限制输液、低标准过度、宁少勿多，到后来突破输液公式[圳，虽然取得了一定的疗效，但部分极端处理可导致腹腔高压综合征等危害更大的并发症。因此，液体量成为休克液体复苏一直争论的重要问题之一，孙永华等[s]认为应正确理解和运用既往的补液公式与针对补充液体的种类把握输注时机。韩春茂等[]提出烧伤的程度、不同种类的胶体、对复苏中尿量的要求都对液体量实际计算量产生较大的影响。烧伤的休克液体复苏既往严重烧伤早期液体复苏疗法RCT论文不多，科学性强、前瞻性、大宗病

3、例有对比性的研究论文较少[5-6]。本文在前人的研究基础上．提出自己在通过实践得到的几点认识．以供大家共同探讨。1液体复苏量的预算与实际输入量几点影响因素把以国内通用公式计算作为预算的液体量，以每小时尿量、中心静脉压和其他生命体征指标调节输液速度，维持有效血容量的实际输入量，对照两者的差异，不难发现一些现象，对今后烧伤液体复苏量的预算改进有较为重要的价值1．1烧伤创面的面积与深度对实际输入液体量的影响Pruitt报道蒸发量=(25mL+烧伤面积)×体表面积(m)．郭振荣【]提出烧伤后创面的水蒸发量是正常皮肤的l0倍，烧伤为TBSA50％的浅度烧伤创面测算，患者人体1d的

4、创面水蒸发量达2000mL，如果烧伤达TBSA100％，患者的创面水蒸发量将同比翻一番，明显高于目前提出的生理需要量。我们近期应用新一代创面水蒸发仪在临床研究中发现，烧伤创面水蒸发量比郭振荣教授研究结果还要高．临床多见于烧伤面积大于50％的患者、Ⅲ度烧伤多、合并吸入性损伤及气管切开的患者．液体实际输入的决算量大于根据公式计算的预算量，水蒸发丢失随着烧伤面积的增加与深度的加深有着直接而重要的影响。这种临床现象可能与临床预算时对创面水蒸发量丢失的相关因素没有足够的重视有关。如果通过多中心、大标本的临床实践总结，提出一个可以量化的应用方案指导临床．烧伤休克液体复苏及平时治疗，

5、更有实际价值。1．2创面的处理方法对实际输入液体量的影响烧伤创面水分的蒸发也是烧伤后血容量减少的重要原因之一[．烧伤创面的处理方法直接影响到水分丢失量的计算正确与否。如有人研究结果显示，浅Ⅱ度创面的泡皮完整时，烧伤后第1天的水蒸发量只有(12．1±2．1)mL／(h·m2)，而无泡皮的第1天创面水蒸发量却达到(90．5±7．5)mL／(h·m2)，暴露的创面水分丢失比包扎的多，实际中只是酌情考虑补给，没有标准，更多的靠患者自体调节：不同的创面覆盖物对创面的水蒸发量有较大的影响[8-11]，平时临床医生不会引起关注，在应用生物敷料自体对照研究时．应用异体低温冷冻保存皮时，

6、其覆盖皮肤表面水蒸发量与自身正常皮肤无差异．而应用无活性的异种皮时，其覆盖的异种皮表面水蒸发量接近创面实际水蒸发量，说明同为生物敷料，但有活性、相容性好的创面覆盖物有减少实际液体量丢失的作用，更能维护患者的水、电解质平衡．在这方面值得我们观察与研究：若实施热风机治疗或悬浮床，临床一般会每日增加1000～2000mL的doi：10．3969／j．issn．1006—5725．2010．11．001基金项目：浙江省温州市医药卫生科研项目f编号：2006A26)作者单位：325200浙江省瑞安市，温州医学院附属第三医院，瑞安市烧伤研究所1870实用医学杂志2010年第26卷第

7、11期液体量．但创面的大小跟实际需要量的偏差目前没有较客观的计算指标，也是靠医生的临床经验与患者的自体调节：除以上因素以外，有研究【l2]表明，环境温度、相对湿度对烧伤患者蒸发量也有较大影响；因此，临床实际跟这方面有关的如：南北方差异、不同季节差异、病房条件差异，均需要我们进一步细化研究，才能使患者得到更客观的液体量预算。2胶体的选择与应用临床证据显示更支持早期液体复苏应用胶体．这样有利于降低烧伤患者死亡率的可能[131，为此国内也通常采用晶胶体型公式．进行烧伤后休克期液体复苏。大面积烧伤后热损伤效应使局部和全身毛细血管通透性增加，虽然烧