美国烧伤学会烧伤休克复苏治疗指南

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1、万方数据生笪鱼重塑鱼塾医学—20—09曼5月第丝堂第—!—!L垦垒!璺璺!i!鱼!!M型!丛!!；!!!!Y竺!：!!!堕2：!美国烧伤学会烧伤休克复苏指南概要姚咏明王大伟林洪远(编译)业已明确，大面积烧伤后由于体液丢失和心血管功能障碍等病理生理改变，导致血容量减少和组织灌注不良．进而诱发休克。烧伤休克的防治是整个烧伤治疗的基础，休克严重程度与处理质量直接关系到感染并发症和内脏损害的发生发展，因此，及时有效地进行休克复苏对严重烧伤救治意义重大。一般而表l临床试验循证医学的证据级别·259··标准与指南·证据水平推荐级别水平I类：大规模前瞻性临床试验A

2、级：有至少1项大规模前瞻性临床试验支持，结论明确I类：小规模前瞻性临床试验B级：有几项小规模前瞻惟试验支持．各项试验结论相似I类：回顾性分析研究，同期对照C级：仅有一项小型前瞻性试验、回顾性研究和专家意见支持N类：回顾性分析研究，历史对照V类：病例分析，专家意见言，烧伤面积超过20％～25％总体表面积(TBsA)者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足，其改变以伤后第一个24h尤为明显。恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注。液体复苏不足会导致血流灌注减少，出现急性肾功能衰竭(ARF)，甚至死亡。由于美国烧伤治疗采用以体莺和烧伤

3、面积为计算基础的补液公式，液体复苏不足所致多器官功能障碍的现象很少发生。然而，多个中心报道的补液量远远超过4ml·kg_1·％TBSA1。液体复苏过度与液体复苏不足类似，也会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等。目前还没有液体复苏的最佳标准，关于这一临床问题尚缺乏足够的I类证据。2007年美国烧伤学会组织有关专家以近40年文献资料为基础，按照循证医学的基本原则，制定了《美国烧伤学会烧伤休克复苏指南》¨j，推荐了相关治疗建议。其日的在于通过规范烧伤复苏原则，包括补液类型、补液速度和辅助治疗措施，为烧伤初始治疗

4、提供合理方案。现将指南的主要推荐意见及其依据概要介绍如下。1主要推荐意见1．1标准：目前仍缺乏足够的证据来支持某一种标准化的治疗方案。1．2指南建议：①按体重和烧伤面积计算，烧伤超过20％TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗。②根据常用补液公式计算，伤后第一个24h晶体液需要量为2～4m1．kg“·％TBSA～。③无论液体类型和需要量如何，都应将尿量滴定至成人0．5～1．0ml·kg1·h‘或儿童1．O～1．5m1．kg。1·h。④对于烧伤患儿，除根据伤情计算补液量外，还应给予液体维持量。⑤对于I度烧伤、吸入性损伤和复苏延迟的患者，应该增加

5、液体需要量。1．3选择意见：①烧伤后(尤其在伤后12～24h)添加胶体液可减少补液总量。②口服补液适用于中度烧伤且意识清者，该方法有待进一步验证。⑧高渗盐水(HSL)复苏由资深医师完成，同时密切监测血钠浓度，以防发生严重高钠血症。④补充大剂量维生素C能减少补液总量，该方法值得进一步研究。2评价方法与推荐分级用Medline检索1966—2007年发表的涉及关键词“烧伤”、“烫伤”、“烧伤休克”和“复苏”的全部英文文献，其他文DOI：10．3760／cma．j．issn．1003—0603．2009．05．002作者单位：100048北京，解放军总医院

6、第一附属医院急危重症救治中心献从检索结果的参考文献中查找。通过系统评价文献，按分级量表(表1)分级推荐。3规范液体复苏的恰当途径和必要性随着静脉导管的广泛使用，静脉液体复苏策略不断普及。口服液体复苏治疗感染性腹泻的经验表明，功能完整的胃肠道能够耐受很大的补液量。在烧伤液体复苏的早期实践中，通常使用门服NaCI溶液或联合静脉输注，口服液体复苏甚至在大面积烧伤患者中也使用。但患者常出现呕吐症状，所以肠内液体复苏似乎不可靠、不实用。如果去医院就诊受限，并且胃肠道功能未受损，可用平衡盐溶液开始口服液体复苏。患者耐受的液体总量与烧伤严重程度、肠梗阻和肠内补液时

7、间相关。早期肠内营养可降低麻痹性肠梗阻的发病率，同时还是一种液体复苏的有效方法。烧伤面积<20％TBSA的患者也可采取口服液体复苏，因为这类烧伤不会伴有严重全身炎症反应和迅速形成水肿，并且不会造成非烧伤组织血管舒张。对烧伤面积>20％TBSA的患者推荐进行规范化液体复苏，首选经静脉液体复苏。推荐级别：C级。4晶体液复苏目前还没有I、I类文献资料指导如何选择等渗晶体液进行复苏。虽然1978年美国国立卫生研究院液体复苏学术研讨会就烧伤补液公式和补液类型未达成共识，但与会专家同意以下两条重要建议：①用最小的液体量维持充分的器官灌注。②输液应采用滴定的方法，

8、以避免液体复苏不足和液体复苏过度。将尿量滴定至成人0．5ml·kg_1·h“或小儿1．0ml·kg“·h，以