病例分析指导

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1、病例一男性患者,19岁,外出务工,不慎从高处坠落,事发后由他人救起,体检:面色苍白、脉搏细弱,四肢冷、出汗,左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp65/50mmHg,HR125次/分,T36.8℃。伤后送医院,途中患者渐转入昏迷,皮肤瘀斑,最终死亡。分析题:1、该患者应属何种休克?2、送院前该患者处于休克哪一阶段?3、此阶段微循环变化的特点是什麽?4、请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。解答:1.该患者应属失血性休克(低血容量性休克)2.送院前该患者处于休克初期(淤血缺氧期)3.此阶段微循环变化的特点是:灌多流少,灌大于流。4.止血,补充血容量(

2、需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许),纠正酸中毒,合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物),防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。病例二5.12地震后,13日晨6时一线送来一中年男性伤员,神志恍惚,问话不语,面色苍白四肢湿冷,P114次/分、弱,HR>72次/分,T38℃,BP60/40mmHg,右胸腋中线8、9、10肋胸壁软化,右上腹见10×20cm皮下淤斑,全腹腹膜炎,有移动性浊音,肝浊音界消失,直肠指诊指套有血迹。查体时呕咖啡样物300ml余,导尿呈血性,血压进行性下降。分析题:1、对该病人

3、诊断是什么?2、以路线图形式画出诊断思路。3、抢救此患者具体原则是什么?4、在救治过程中应该注意什么?答案:1失血性休克,胸部闭合伤,腹部闭合伤,不能排除直肠断裂及尿道损伤2诊断思路:1.失血性休克:神志志恍惚,问话不语,面目唇甘肢冷,P114次,弱,R>72次/分T38℃BP60/40,血压进行性下降2.胸部闭合伤:右胸腋中线8.9.10肋胸壁软化3.腹部闭合伤:右上腹见10x20cm皮下淤斑,全腹腹膜炎,有移动性浊音,肝浊音界消失4:直肠断裂:直肠指诊指套有血迹5:尿道损伤:导尿呈血性3具体处理:首先抢救休克,输血补液纠正血压,同时行CT,X线、心

4、电图,腹穿等进一步明确诊断,平稳后立即通知手术剖腹探查,必要请心胸外泌尿外及相关科室会诊,一期手术解决影响生命体征的损伤。救治时注意观察生命体征,准备抢救药品及工具,防止随时发生猝死。大量输血,适时补钙,见尿补钾,后面就是常规抢救了,可以查网上资料。病例三患者,女,29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月,昏迷,牙关紧闭,手足强直;眼球结膜有出血斑,身体多处有瘀点、瘀斑,消化道出血,血尿;血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg),脉搏95次/分、细数;尿少。实验室检查(括号内是正常值):Hb70g/L(110~150),RBC2.7´1

5、012/L(3.5~5.0´1012/L),外周血见裂体细胞;血小板85´109/L(100~300´109/L),纤维蛋白原1.78g/L(2~4g/L);凝血酶原时间20.9秒(12~14),鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性(阴性)。尿蛋白+++,RBC++。4h后复查血小板75´109/L,纤维蛋白原1.6g/L分析题:1、患者的临床诊断是什么?2、试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。答案:1弥散性血管内凝血胎盘早剥休克2症状:出血,多器官功能衰竭,休克,实验室检查:发病机制:1)组织因子释放,外源性凝血系统激活,启动凝血系统影响

6、DIC发生发展的因素分期:继发性纤溶亢进期病例四患者,男性,63岁。风湿性心脏病史28年。近日受凉后出现胸闷、气短,夜间不能平卧,腹胀,双下肢浮肿。查体:颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。肝脏肋下三指。问题1.患者处于什么病理状态?为什么?2.试述该患者出现该病理状态的原因和机制。 答案1.该患者处于心功能不全的失代偿期,即心力衰竭。2.该患者之所以出现心力衰竭,是由于风湿性心脏病,导致原发性心脏舒缩功能障碍及心脏负荷增加,在受凉诱因的作用下出现了心力衰竭。其发生的机制是,由于心肌舒缩功能障碍,导致左心房的血液不能充分射入左心室,残留在左心的血液量增多,

7、左心房压力上升,肺静脉回流障碍,最终肺循环毛细血管静压升高,造成肺充血及水肿,进而引起呼吸困难出现端坐呼吸等临床表现。另一方面,长期肺静脉压升高,可引起肺动脉压随之升高,使右室后负荷过重而发生右心衰竭,衰竭的右心不能把体循环回流的血液充分排至肺循环,从而导致体循环淤血,静脉压上升,出现颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性等临床表现。病例五58岁,男性,因反复呼吸困难2年,加重3个月,体重增加8kg入院。入院前2年,上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。此后症状逐渐加重,尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月只能端

8、坐入睡。夜尿(2~3次/夜),有重度水肿。既往史与家族史:高血压史10年;用普萘洛尔和氢氯噻嗪

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