病例分析指导

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1、病例一男性患者，19岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。Bp65/50mmHg，HR125次/分,T36.8℃。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。分析题：1、该患者应属何种休克？2、送院前该患者处于休克哪一阶段？3、此阶段微循环变化的特点是什麽？4、请从病理生理的角度提出抢救此患者的原则。解答：1．该患者应属失血性休克（低血容量性休克）2．送院前该患者处于休克初期（淤血缺氧期）3．此阶段微循环变化的特点是：灌多流少，灌大于流。4．止血，补充血容量(

2、需多少补多少、及时尽早、心肺功能允许)，纠正酸中毒，合理应用血管活性药物(休克早期可用舒张血管药物、后期在充分扩容的基础上可适当应用缩血管药物)，防治细胞损伤、防治器官衰竭、支持营养等。病例二5.12地震后，13日晨6时一线送来一中年男性伤员，神志恍惚，问话不语，面色苍白四肢湿冷，P114次/分、弱，HR>72次/分，T38℃，BP60/40mmHg，右胸腋中线8、9、10肋胸壁软化，右上腹见10×20cm皮下淤斑，全腹腹膜炎，有移动性浊音，肝浊音界消失，直肠指诊指套有血迹。查体时呕咖啡样物300ml余，导尿呈血性，血压进行性下降。分析题：1、对该病人

3、诊断是什么?2、以路线图形式画出诊断思路。3、抢救此患者具体原则是什么?4、在救治过程中应该注意什么?答案：1失血性休克，胸部闭合伤，腹部闭合伤，不能排除直肠断裂及尿道损伤2诊断思路：1.失血性休克：神志志恍惚，问话不语，面目唇甘肢冷，P114次，弱，R>72次/分T38℃BP60/40，血压进行性下降2.胸部闭合伤：右胸腋中线8.9.10肋胸壁软化3.腹部闭合伤：右上腹见10x20cm皮下淤斑,全腹腹膜炎,有移动性浊音,肝浊音界消失4：直肠断裂：直肠指诊指套有血迹5：尿道损伤：导尿呈血性3具体处理：首先抢救休克，输血补液纠正血压，同时行CT,X线、心

4、电图，腹穿等进一步明确诊断，平稳后立即通知手术剖腹探查，必要请心胸外泌尿外及相关科室会诊，一期手术解决影响生命体征的损伤。救治时注意观察生命体征，准备抢救药品及工具，防止随时发生猝死。大量输血，适时补钙，见尿补钾，后面就是常规抢救了，可以查网上资料。病例三患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.7´1

5、012/L（3.5~5.0´1012/L），外周血见裂体细胞；血小板85´109/L（100~300´109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75´109/L，纤维蛋白原1.6g/L分析题：1、患者的临床诊断是什么？2、试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期。答案：1弥散性血管内凝血胎盘早剥休克2症状:出血，多器官功能衰竭，休克，实验室检查：发病机制：1）组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血系统影响

6、DIC发生发展的因素分期:继发性纤溶亢进期病例四患者，男性，63岁。风湿性心脏病史28年。近日受凉后出现胸闷、气短，夜间不能平卧，腹胀，双下肢浮肿。查体：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。肝脏肋下三指。问题1．患者处于什么病理状态？为什么？2．试述该患者出现该病理状态的原因和机制。 答案1．该患者处于心功能不全的失代偿期，即心力衰竭。2．该患者之所以出现心力衰竭，是由于风湿性心脏病，导致原发性心脏舒缩功能障碍及心脏负荷增加，在受凉诱因的作用下出现了心力衰竭。其发生的机制是，由于心肌舒缩功能障碍，导致左心房的血液不能充分射入左心室，残留在左心的血液量增多，

7、左心房压力上升，肺静脉回流障碍，最终肺循环毛细血管静压升高，造成肺充血及水肿，进而引起呼吸困难出现端坐呼吸等临床表现。另一方面，长期肺静脉压升高，可引起肺动脉压随之升高，使右室后负荷过重而发生右心衰竭，衰竭的右心不能把体循环回流的血液充分排至肺循环，从而导致体循环淤血，静脉压上升，出现颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等临床表现。病例五58岁，男性，因反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月只能端

8、坐入睡。夜尿（2～3次/夜），有重度水肿。既往史与家族史：高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪