复件 [重症急性胰腺炎合并感染患者的治疗研究进展]

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1、重症急性胰腺炎合并感染患者的治疗研究进展（作者单位邮编）摘要：重症胰腺炎是消化系统的常见急症，其以胰腺组织的局部反应为基本特征，常伴有其它功能器官改变，临床上约75%的重症胰腺炎为水肿型或轻症，一般在1.5周左右即可基本治愈，另外25%为重症胰腺炎（severeacutepancreatitis，SPA），病死率达15-35%。本文主要论述了重症急性胰腺炎合并感染患者的治疗研究进展，首先对抗生素的预防性使用进行了阐述，接着论述了继发性感染的SAP治疗方法，最后论述了SAP合并感染治疗中的外科手术的地位，以期对重

2、症胰腺炎合并感染患者的治疗提供自己的一点思考。关键词：重症胰腺炎；抗生素；合并感染；外科手术急性胰腺炎是消化系统的常见急症，是以胰腺组织的局部炎症为主要特征、同时部分时候伴随有其它器官功能改变的疾病。临床上25%为重症急性胰腺炎，病死率达15~35%，通常可合并局部或全身并发症，75%以上的急性胰腺炎为水肿性或轻症，一般在1~1.5周内可以治愈。SAP病人在早期的主要死因为炎症因子释放引起的毒血症、休克、多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征等。进入21世纪以来，随着对脏器功能保护和液体复苏的重视，以及疾病初

3、期主动干预措施和重症监护的进步，很多SAP病人得以度过MODS等早期并发症造成的危险。尽管如此，SAP患者总体死亡率仍然居高不下，并无特别明显的下降，其中导致SAP病人死亡的最重要的因素是在疾病进展过程中40%~70%的SAP病人于疾病后期可合并感染性胰腺坏死。在美国学者的研究中，范围相当的无菌性坏死的病人死亡率为17.2%，广泛的胰腺坏死后感染的病人死亡率为69.3%。因此，通过上面的分析我们可以看出，要想降低SAP死亡率，其关键性的步骤就是预防和治疗感染。一、抗生素的预防性使用预防性应用抗生素，主要指即使没

4、有出现感染迹象也主动使用，以达到防止胰腺感染发生的目的。在国内外的临床实践中，不同程度的存在对急性胰腺炎病人急性预防性抗生素治疗，而且这种做法正变得越来越普遍。针对英国和法国264名外科医生的调查显示，倾向于运用抗生素进行预防性治疗的医生占78.3%，对病人使用过抗生素的医生占31.5%，中国国内类似的调查比较缺乏，英国有更多的医生选择运用抗生素进行预防性治疗。但是，SAP应用抗生素还有很多疑问有待解决，现阶段医疗研究还不能证明其一定能够预防胰腺感染进，也不确定是否还会带来其它医疗方面的问题，国内外对这一问题还

5、存在很多争议。自20世纪90年代末期以来，有人试图通过循环医学理论开展荟萃分析和若干随机对照试验来解决这一争议，但是取得的收效甚微。进入新世纪以来，抗生素的预防性应用的有效性和合理性受到很多学者和医务工作者的质疑，由于目前的限制条件过多，要想客观的评价历史上的研究成果，还需要运用荟萃分析的方法进行研究。由上述的分析我们可以看出，目前应该对SAP病人使用预防性抗生素，理论界和临床有很多不同的结论，而产生这些争论的原因既有理论上的也有临床上的，我们综合学者的观点，总结了产生分歧的原因：一是早期RCT研究方法有很多不

6、科学之处，大多数研究仅用单盲法或者没采用双盲法，里面加进了很多主观因素，因此导致结论和结果出现偏差。但是近年来安慰剂对照和双盲法普遍采用，提升了方法学层面的质量，不采预防性抗生素的治疗有了很大市场，一是研究表明预防性抗生素的使用并不能有效的降低胰腺感染的死亡率和发生率；二是各项研究选用的给药途径、抗生素、胰腺坏死程度、病人病情等存在很多不同，应考虑这些因素对结果可能造成的影响，意识到不可能做到完全具有可比性，在一些问题上应具体分析。我国SAP主要以胆囊性胰腺炎为主，外国主要以酒精性为主，为了不至于出现分析结果的

7、偏差，在对比和分析国内外的结果时应认真考虑这一点。我们仍建议对于胆源性SAP预防性应用抗生素。重症急性胰腺炎的主要病理变化是大范围的组织坏死，在原来的治疗方法的基础上，还需要使用增强CT来诊断坏死的范围和程度，坏死并非一定存在胰腺感染，有时还可能是无菌性坏死。当坏死范围＜25%时，其继发性感染的发生率大约为15%，故而可认为感染的发生与胰腺的坏死程度有一定的关联。胰腺病人后续继发感染的比例有一定的差异，这与其坏死的范围有一定的关系，可能导致产生结论偏倚。我们认为，是否使用预防性抗生素可以参考胰腺坏死的范围，当胰

8、腺坏死范围＞30%时，我们建议使用预防性抗生素。