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时间:2019-05-22
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1、主诉:左手压伤后痛疼流血2小时。现病史:患者诉缘于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中,环,小指致痛疼,流血,指骨外露,活动障碍,无头晕眼花,无胸闷气促,无恶心呕吐等症状。自行简单包扎伤口,未予其他药物处理,遂由同事送来我院就诊,并收入我科住院治疗。发病以来,患者神清,小便己解。既往史:平素身体健康。无传染病接触史。否认肝炎、肺吸虫病及其他传染病史。预防接种疫苗不详。系统回顾:五官器:头部无疮疖及外伤史。双眼视力好。无耳痛、流脓。无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。无牙痛。呼吸系:无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难。
2、无心前区疼痛及血压增高史。消化系:无反酸、嗳气、呕吐。无腹泻及黑便史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。血液系:皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。内分泌及代谢系:无口渴、多食、多尿等病史。神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系:无运动障碍,无关节脱位及骨折史。手术及外伤史:无。输血史:无。药物及食物过敏史:不详。个人史:生于原址,未去过外地,无烟酒嗜好,无食生肉史。否认毒物、放射性物质接触史,否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。婚育史、月经史:21岁结婚,爱人子女均体健。14,3~
3、5/28~30,末次月经时间2011.01.26,月经周期规律,月经量较多,颜色暗红,无血块,无痛经史,白带正常。家族史:父母平素健康,兄妹均健康。体格检查T:36.2℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:120/80mmHg。一般情况:发育正常,营养中等。痛苦病容,神志清,应答切题,检查合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染,弹性好,无水肿,无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。全身浅表淋巴结:颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。头部及其器官:头颅:无外伤、畸形,发黑,有光泽。无脱发及疮疖。眼:眼睑无下垂及倒睫,结膜无充血水肿。巩膜无明显
4、黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,调节反应正常。耳:外耳道无分泌物,耳郭无牵拉痛,乳突部无压痛。鼻:无畸形,鼻翼无煽动。鼻前庭无异常分泌物,通气良好,副鼻窦区无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,口腔粘膜无溃疡,无出血点及色素沉着。扁桃体无肿大。悬雍垂居中,咽部无充血,咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:对称,活动自如,颈无抵抗,未见颈静脉怒张。甲状腺无肿大,未触及结节及振颤,无血管杂音。气管居中。胸部:胸廓:形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动自如,胸壁无肿块及扩张血管,双侧乳房对称,无异常。肺脏:视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,
5、呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:呈清音。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,未闻及摩擦音及干、湿性罗音。心脏:视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:心浊音界无扩大。左锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率80/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征:颈静脉无怒张,毛细血管征阴性。腹部:视诊:腹部稍隆起,腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕动波。触诊:全腹柔软,肝、脾未触及。腹部无压痛,无肌紧张及反跳痛。莫
6、非征阴性。叩诊:肝浊音上界右第5肋间,肝区无叩击痛,无移动性浊音。听诊:肠鸣音正常。未闻及血管杂音。外生殖器及肛门:发育正常,无皮疹、溃疡、结节,无外痔及瘘管。脊柱:脊柱无畸形、压痛及叩击痛,活动自如。四肢:四肢无畸形、静脉曲张,下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常,无萎缩。关节无红肿,运动正常。神经系:肢体感觉,运动正常,膝腱及跟腱反射正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。外科情况:左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口,创缘不齐,组织挫伤较重,甲床碎裂,指骨外露,可见指骨斜形骨折,末梢指体色红,毛细血管反应正常,桡侧半指体痛觉消失。
7、左环指中节指背可见一长约2.5cm伤口,创缘不离,组织糜烂,挫伤严重,深达指骨,见中节指骨骨折,外露。左小指末节可见一挫裂伤口,深达皮下。各伤口污染重度,出血活跃。辅助检查:X光片示:左手中指末节指骨骨折,左手环指中节及末节指骨骨折。小结:张骨科,男性,45岁,工人。因于2小时前工作时不慎被机器压伤左手中,环,小指致痛疼,流血,指骨外露,活动障碍,无头晕眼花,无胸闷气促,无恶心呕吐等症状。自行简单包扎伤口,未予其他药物处理,遂由同事送来我院就诊。体检:生命体征正常。左手中指末节指背自甲根部尺侧斜向桡侧可见一斜形挫裂伤口,创缘不齐,组织挫伤较重,
8、甲床碎裂,指骨外露,可见指骨斜形骨折,末梢指体色红,毛细血管反应正常,桡侧半指痛觉消失。左环指中节指背可见一长约2.5CM伤口,创缘不离,组织糜烂,挫
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