耳鼻咽喉头颈外科入院记录.doc

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1、16、耳鼻咽喉头颈外科：医院入院记录姓名：科别：床号：住院号：病区：姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：可靠程度：出生地：入院时间：年月日时分民族：记录时间：年月日时分病史主诉：现病史：既往史：身体健康状况：良好一般较差慢性病史（系统回顾有无即为疾病史，如有描述症状、发病时间及目前状况）：传染病史：无有预防接种史：无有不详预防接种药品：手术外伤史：无有手术或外伤名称及时间输血史：无有血型过敏史：无有不详过敏药物名称个人史：经常居留地：寄生虫疫水接触史：毒物、粉尘、放射性物质接触史：冶游史：吸烟史：无有平均支/

2、日，时间年，戒烟：否是时间饮酒史：无有平均两/日，时间年，戒酒：否是时间婚育、月经史：婚姻状况：生育史：月经史：家族史：家族肿瘤病史：家族传染病史：家族遗传病史：体格检查T℃P次/分R次/分BPmmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质神志：清楚嗜睡模糊昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷谵妄体位：自主被动强迫面容：急性慢性贫血皮肤黏膜：正常苍白潮红发绀黄疸色素沉着皮疹皮下出血水肿其他淋巴结：浅表淋巴结肿大：无有描述头部：头颅头发分布：正常异常描述其他眼：突眼眼睑结膜巩膜角膜视力：左右视野眼球运动瞳孔：等大等圆不等（左m

3、m右mm）瞳孔对光反射：直接对光反射：正常迟钝（左、右）消失（左、右）其他间接对光反射：正常迟钝（左、右）消失（左、右）其他眼震：无有（左右水平性旋转性垂直性快相向左、右）面颊及腮腺：肿胀肿块描述：口腔：唇粘膜舌颈部：颌下腺：正常肿大颈动脉：搏动正常搏动增强搏动减弱杂音：气管：正中偏移（左mm右mm）甲状腺：正常肿大（IIIIII度）描述血管杂音：无有描述胸部：胸廓：正常桶状胸膨隆凹陷（左右心前区）皮下捻发音：无有部位肺：视诊：呼吸运动：正常异常触诊：语颤：正常异常胸膜摩擦感：无有（左右）叩诊：正常清音异常听诊：呼吸音：正常异

4、常部位啰音：干啰音湿啰音Velcro啰音心：视诊：心尖搏动：正常增强弥散未见心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线：内cm外cm）叩诊：心相对浊音界：正常缩小消失扩大（左右）听诊：心率次/分心律：整齐不齐心音：正常异常腹部：视诊：外形：正常膨隆舟状腹蛙腹腹式呼吸：存在消失胃肠型：无有蠕动波：无有腹壁静脉：方向手术疤痕：触诊：全腹柔软腹肌紧张部位压痛：无有部位反跳痛：无有部位肝胆囊Murphy征脾腹部包块其他叩诊：肝浊音界：存在缩小消失肝上界：右锁骨中线肋间肝区叩痛脾区叩痛肾区叩痛移动性浊音：阴性阳性腹水听诊：肠鸣音：正常亢进减弱

5、消失气过水声：无有血管杂音：无有部位直肠肛门：未查正常异常外生殖器：未查正常异常脊柱：正常异常：畸形（凸）压痛（部位）四肢：正常异常：关节红肿：无有部位关节强直：无有部位杵状指（趾）：无有部位肌肉萎缩：无有部位肌力：正常异常级）神经系统：腹壁反射膝反射病理反射：Babinski征Oppenheim征Gorden征Chaddock征脑膜刺激征：项强直：无有Kernig征：无有Brudzinski征：无有共济运动：指鼻试验轮替试验跟膝胫试验Romberg脑神经：专科耳部：耳廓：左侧：畸形：无有部位分度皮肤红肿：无有瘘管：无有其他右

6、侧：畸形：无有部位分度皮肤红肿：无有瘘管：无有其他外耳道：左侧：狭窄/闭锁：无有皮肤：充血：无有肿胀：无有分泌物新生物右侧：狭窄/闭锁：无有皮肤：充血：无有肿胀：无有分泌物新生物鼓膜：左侧：色泽：正常异常：充血混浊蓝鼓膜钙化：无有（紧张部松弛部）萎缩：无有穿孔：无有（紧张部松弛部）右侧：色泽：正常异常：充血混浊蓝鼓膜钙化：无有（紧张部松弛部）萎缩：无有穿孔：无有（紧张部松弛部）鼓室：黏膜：正常异常（左右充血肿胀上皮化肉芽硬化灶）分泌物：左侧：无有（粘液性浆液性脓性血性）右侧：无有（粘液性浆液性脓性血性）胆脂瘤：无有（左右）新生

7、物：无有（左右）乳突：皮肤：正常异常（左右充血肿胀压痛）瘘道：无有（左右）新生物：无有（左右）耳后沟：有消失（左右）咽鼓管口：通畅：是否听力学检查面瘫：左：无有（中枢性周围性完全性不全性分度）右：无有（中枢性周围性完全性不全性分度）其他鼻部：外鼻：畸形无有；红肿：无有鼻前庭：狭窄：无有（左右）；皮肤：正常红肿疖肿糜烂皲裂结痂鼻腔：粘膜：红润充血苍白水肿鼻甲：充血：无有（上、中、下，左、右、双侧）肿大：无有（上、中、下，左、右、双侧）萎缩：无有（上、中、下，左、右、双侧）鼻甲息肉样变：无有（上、中、下，左、右、双侧）嗅裂：分泌物

8、息肉新生物中鼻道分泌物：无有（左、右、双侧）性质息肉：无有（左、右、双侧）性质新生物：无有（左、右、双侧）鼻中隔：偏曲无有穿孔：无有部位新生物：无有出血：无有鼻窦：局部隆起：无有压痛：无有部位其他咽部：口咽：粘膜：正常异常腮腺导管开口：正常充血溢脓软腭：正常异常（水肿、肥厚、