肺转移瘤切除的相关问题

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1、肺转移瘤的治疗进展RobertJ.Downey,MD2006年5月《北美胸部外科临床》需要行肺转移瘤切除手术的病人，术前评估应考虑以下几个问题：（1）原发肿瘤必须能够得到控制；（2）术前必须排除全身其它部位的转移；（3）术前评估尽可能完整切除所有转移瘤；（4）现有资料表明这种肿瘤出现肺转移，其它治疗方法不敏感，手术切除是最佳治疗方案；（5）病人能够耐受手术和麻醉。肺转移瘤的术前建立和术后检测区别肺转移瘤和新发的肺原发癌是困难的。最新的诊断第2原发癌的标准是肿瘤必须是孤立的并且组织学上与原发癌不同或者发生于原发肿瘤诊断至少3年之后。如果是楔型

2、切除，对于转移瘤是合适的，但是如果术后诊断为新的原发癌，那么楔型切除很明显是不合适的。基因标记物可以可信的区分转移瘤和原发的孤立结节。原发肿瘤已经控制或能够控制？一般推荐原发部位CT。CEA和结肠钡灌肠（结直肠癌），血清ß-HCG（生殖细胞），血激素试验（神经内分泌）。咨询原发肿瘤专家非常关键。是否存在胸腔外转移？通常检查项目包括腹部CT和盆腔CT，颅脑CT或MRI。不常用的检查包括骨扫描和全身CT或PET。结直肠癌病人手术切除原发肿瘤后又转移到肝脏和肺例外。尽管由于病例数较少，对于上述情况对生存率的影响仍旧存在争议，一般来说上述情况比同步

3、治疗效果好。病人能否耐受肺切除？与原发肺癌的要求相同。做肺功能测试。有冠心病、瓣膜病史做心脏评估和心脏超声。能否完整切除？尽管CT是评估肺转移的标准，有许多结节在剖胸之前是无法检测到的。以前的研究表明螺旋CT比常规CT能多检测到20%的结节。2002年Margritora报道166例肺转移瘤病例，78例术前做了HRCT，88例做了螺旋CT（HCT）。所有病例腋下剖胸切口完成。根据剖胸时检测到的188个恶性结节，HRCT和HCT的敏感性分别是75%和82.1%。敏感性随着病灶的大小下降，大于10mm者，两组的敏感性都是100%；6-10mm者

4、，敏感性分别是66%和68%；小于6mm者，敏感性分别是48%和61.5%。2004年ParsonsAM等报道的一个稍小的研究中，术中触诊比HCT多检测到20%的结节。HCT的敏感性是78%。尽管这组的样本数非常小（34例病人，41个肺转移瘤切除，88个恶性结节），但结果与Margritora报道的非常相似。尽管可能没有可利用PET或价格昂贵，PET比CT检测纵隔淋巴结转移要敏感，但是也不能检测出小于8mm的结节。有人建议PET只用于CT检查淋巴结阴性的病人（DlietleinM，2002年）。新的杂和的PET/CT据认为是诊断肺癌的最综合

5、的影象学工具，但仍处于发展之中（GroenHJM，2005年）。所有病人都做纤支镜检查来确保没有支气管管腔内的肉眼可见病灶是重要的。这种病灶可见于2%-3%的病人，这可能导致手术切口的变化或者肺切除范围的变化，也可能由于病人不能耐受更大的切除导致取消手术（DowneyRJ，1991年）。这种腔内型病灶已经报道见于结肠，乳腺，生殖细胞，肾细胞和黑色素瘤。手术目的是尽可能切除少的有功能肺组织的前提下完整切除转移瘤，以便将来复发时有可能再次切除。对于单侧病变后外侧切口是标准切口，而双侧病变，胸骨正中，双侧前外侧，和分期双侧后外侧剖胸都可以。对于巨

6、大中心型肿瘤或做过乳腺碍转移切除术的病人，应该考虑行纵隔镜检查。（ToddTR，1997年）。淋巴结受累及一般预示着要放弃肺切除，因为完整切除非常困难。不适合做完整切除的病人一般预后差，进一步的手术仅仅是用来有姑息性缓解症状的可能来提高生活质量。这种情况包括支气管梗阻和远端肺化脓。不同肿瘤转移瘤的治疗策略手术切除是转移到肺的大多数实体瘤的主要治疗手段，因为这类肿瘤最新资料表明对化疗相对不敏感。非精原细胞生殖细胞瘤例外，对这种肿瘤，肺转移瘤切除的已经由主要治疗模式转变为挽救性手术（BoffaDJ，2002年）。以铂类为主的化疗对转移性非精原细

7、胞生殖细胞瘤的治愈达到80%以上，只有5%-10%需要肺转移瘤切除术（SonneveldDJ，2001年；SteyerbergEW，1997年）。最近还没有可靠实验预示转移性非精原细胞生殖细胞瘤化疗后肺内残留病灶的组织学资料（StenningSP，1998年）。对于骨肉瘤，尽管辅助化疗可以降低死亡率，但是仍有30%-50%的病人在化疗后肺部复发（WhelanJS，2002年）。欧洲癌症研究治疗组织和国际儿童肿瘤协会做了‘O3试验‘，结果是预防性放疗后比辅助化疗后更有可能成功切除。但是，高危病人转移瘤切除后全肺放疗对复发的潜在影响依旧不清楚。

8、对于不能切除或不能选择全身化疗的病人，肺灌注正在研究中。复发肺转移瘤切除后，可以在肺内，远处或原来部位复发。保留肺功能以便反复切除。转移瘤切除后的肺内高复发率最可能是手术时微转移