肺转移瘤的外科治疗价值

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1、肺转移瘤的外科治疗价值医脉通 2013-09-05 分享作者 上海交通大学附属胸科医院胸外科 叶波冯健陈铭澹台冀澈赵珩通常认为，肿瘤发生远处肺转移就失去手术指征。然而我们长期的临床经验表明，许多肺转移瘤患者可以长期存活，并且从手术中获益。国内外也有越来越多的研究表明，肺转移瘤行手术切除后，部分患者仍能长期存活，但必须严格掌握手术标准。我们就外科在肺转移瘤治疗中的价值进行讨论。    一、肺转移瘤治疗历史以往学界认为，恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证，患者没有手术机会，然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是1927年Divis在欧洲报道的，美国Bumey和Churcliill

2、在1939年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除，结果患者术后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顾了24例接受手术治疗的肺转移瘤患者，发现13侧3年内无复发。1965年，Thomford等报道一组单侧多发肺转移瘤患者5年生存率达31%。随后众多国内外学者对肺转移瘤外科治疗方面进行研究，并扩大了手术适应证；从同侧单发转移瘤到同侧多发肺转移瘤，直至双侧多发肺转移瘤均可进行外科治疗。每一次新观点的产生都会形成一些共识，也同样引起一些争议。二、肺转移瘤外科治疗的理论基础肺内存在毛细血管网，具有滤过功能，加上全身静脉血都必须流经肺部。因此，当恶性肿瘤细胞发生血行播散时，最

3、易到达肺部，种植形成转移瘤。据尸检报告，几乎1/3死于癌症的患者都存在肺转移，而这些转移多是孤立的，身体其他部位未发现转移灶。由于肺部往往是恶性肿瘤最初转移的部位，如果不切除转移瘤，肿瘤可能继续转移到其他器官，因此切除肺转移瘤有助干防止肿瘤扩散。某些肿瘤，特别是肉瘤在原发灶切除后又发生肺转移时，由于原发灶的组织学类型对于放化疗或其他治疗的效果较差，因此手术成为首选治疗，可获得良好的治疗效果。目前许多大宗病例报道显示，肺转移瘤的手术效果较好且并发症发生率及病死率较低，这成为肺转移瘤外科治疗的现实基础。三、肺转移瘤外科治疗的手术指征（一）共识locatedintheTomb,DongShenJia

4、bang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame在肺转移瘤的治疗过程中，学界逐渐形成了关于肺转移瘤外科治疗手术指征的共识，包括以下几点：(l)原发灶必须完全得到控制；(2)全身其他部位未发现肿瘤转移；(3)患者必须能够承受开胸手术，且肺功能情况能够承受肺部分或肺叶切除；(4)原发肿瘤的组织学类型要明确；

5、(5)估计肺转移瘤能够完全切除；(6)缺乏有效的非手术治疗手段。而原发灶的类型、肺转移瘤的数目、倍增时间、无瘤间期等指标并不是肺转移瘤外科治疗的手术指征，尽管这些指标是判断预后的重要依据。也有学者建议，对于无瘤间期<12个月以及肺转移瘤数目(5个的患者，可以先通过CT观察3—6个月，如果肺转移瘤增大而数目没有改变，可以行手术切除，如果肺转移瘤数目增多了，则不适合手术。上述标准是总结以往肺转移瘤治疗的经验得出的，但是随着更多临床研究的开展，手术指征可能会发生变化，这取决于更加严谨的临床研究结果。目前的趋势是，随着化疗及垒身免疫治疗的不断进步，肺转移瘤的手术指征也相应有所扩大。（二）不同肺转移瘤的

6、手术指征肺转移瘤可以大致分为4粪：(1)上皮来源肿瘤肺转移，如结肠癌、直肠癌、食管癌、乳腺癌等；(2)软组织肉瘤肺转移，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等；(3)生殖细胞肿瘤肺转移，如精原细胞瘤、睾丸癌、非精原细胞的胚细胞肿瘤；(4)黑色素瘤。各类的治疗方法及预后存在差异。近20年化疔取得了突飞猛进的发展，因此，有2种对于化疗敏感的肿瘤即乳腺癌与生殖细胞肿瘤，在发生肺转移时不适合手术。既往乳腺癌肺转移瘤可以手术切除，但随着化疗及内分泌治疗的发展，外科切除乳腺癌肺转移瘤似乎意义不大，但单发肺转移瘤的患者可以考虑手术切除；而生殖细胞肿瘤肺转移瘤的患者一般不适合手术治疗，因为化疗效果非常

7、好，只有极少部分患者适合手术。上皮来源肿瘤肺转移瘤切除术后5年生存率达37%，肉瘤术后5年生存串达29%，黑色素瘤的预后最差；其中骨肉瘤肺转移瘤术后5年生存率达32%，而软组织肉瘤只有10%；在上皮来源的肿瘤中，结直肠癌肺转移瘤手术切除效果较好，5年生存率可达45.3%。转移瘤的数量、转移瘤位于单侧还是双侧、血清癌胚抗原水平、有无肺门及纵隔淋巴结转移以及Dukes分期都是重要的预后因素。对于黑色素