肺栓塞的诊断和评估

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1、肺栓塞的诊断和评估肺栓塞惹的祸？轰动一时的北大医院熊卓为事件。对一名患者，如何使用简便、高效的方法对肺栓塞做出诊断和评估，并随后给予相应的诊治显得尤为重要。继续添加内容肺栓塞的诊断和评估诊断评估病情评估预后评估低危组中危组高危组复发死亡率易患因素临床症状体征诊断和评估应同时进行，二者不可分割DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents相关的辅助检查肺栓塞的病情评估心肌损伤标志物？肌钙蛋白升高？临床表现：休克？持续性低血压？右室功能不全指标：Pro-BNP或BNP升高？右室有无扩大？右室运动幅度减弱？MRI或CT见右室扩张？根据上述

2、三个方面，决定肺栓塞的危险分层及不同处理。肺栓塞危险分层PE易患因素强易患因素预测率＞10%中等易患因素预测率2-9%弱预测因素预测率＜2%卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动老龄，肥胖，前置胎盘下肢静脉曲张髋或腿部骨折，髋、膝关节置换普外科大手术重度创伤、脊髓损伤膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症临床症状呼吸困难胸膜样胸痛胸骨后胸痛咳嗽晕厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞时常见的症状及发生概率临床上具有胸痛、咯血、呼吸困难“胸痛三联症”者不足

3、1/3!体征呼吸过速＞20bpm心动过速＞100bpmDVT体征发热＞38.5℃紫绀肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞时常见体征及发生概率revisedGenevaScoreTextinhereTextinhereTextinhereTextinhereWellsScoreDVT：deepvenousthrombosis；PE：pulmonaryembolismTextinhereTextinhereTextinhereTextinhere哪种Score更好？上述两种方法对于识别可能发生PE的患者均有效，两者在临床上对PE的整体预测

4、率相近，无显著性差异，但Wellsscore特异性更高，能减少不必要的进一步检查，如肺动脉CTA和核素通气灌注显像，但同时Wellsscore假阴性率亦增高。摘自DanielDWong.COMPARISONOFWELLSSCOREANDREVISEDGENEVASCOREFORTHEDIAGNOSISOFPULMONARYEMBOLISM:ANAUSTRALIANEXPERIENCE.theInternalMedicineJournal“AcceptedArticle”;10.1111/j.1445-5994.2010.02204.x继续添加辅助检查肺栓塞金标准肺动脉造影：有创检查

5、，一般很少仅仅作为诊断使用，同时可测量血流动力学数据。生化检查血常规、凝血常规、血气分析，肌钙蛋白，pro-BNP或BNP，肝、肾功能D-D二聚体无创肺动脉成像核素通气-灌注肺动脉CTA：最常用的检查手段常规检查心电、心脏彩超、胸片、双下肢静脉超声生化检查PE时必须急检的三个项目强调用ELISA法检查；特异性高，但不敏感；如阴性，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能排除高危的PE。评价肺栓塞时是否存在心肌坏死，如其升高，则表示病情重，须积极处理主要用于评价肺栓塞时有无右心功能不全，可确立该患者是否为肺栓塞高危组D-D二聚体肌钙蛋白pro-BNP或BNP常规检查右室增大，肺动脉增宽有时

6、可直接在肺动脉内见到血栓胸片正常而呼吸困难者，警惕PE部分患者可出现肺动脉段抬高PE中约30%存在DVT如存在DVT，要积极处理，避免栓子脱落，加重PE或引起PE复发心脏彩超胸片常为右室负荷增高的表现，V1-V3导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ一过性RBBB，心动过速等心电图双下肢静脉超声肺动脉CTA1，肺动脉CTA可作为肺段以上肺栓塞的诊断依据。3，临床上怀疑高危PE者，应当作为首选检查。摘自2008ESCguidelineonPEmanagementanddiagnosis2，推荐使用多源CT扫描，特异性和敏感性均很高（分别为96%和83%）肺栓塞的诊断策略是否存在肺栓塞的易患

7、因素详细考虑上述三方面，迅速制定诊断策略，特别是对一些危重患者，要求快而准确！所在医疗机构拥有检查设备患者状态：休克？清醒？QuickandRight!心脏彩超有条件做阴性结果阳性结果右室负荷增大肺动脉CTA寻找其它原因暂不溶/碎栓治疗如不能做肺动脉CTA，在右室负荷增大的患者中，可行经食道心脏超声，往往可发现肺动脉内血栓。床旁双下肢静脉超声对诊断亦很有帮助。如病人不稳定，或暂无其它条件时，可尝试溶栓如确诊为高危PE溶栓或外科手术寻找其它病因不溶/碎栓治疗怀疑高危PE