第九章 神经系统检查 重点

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1、第九节神经系统检查第一节：脑神经检查◆一、嗅神经1嘱患者闭目，依次检查双侧嗅觉（先压住一侧鼻孔）。嗅觉功能障碍如能排除鼻黏膜病变，常见于同侧嗅神经损害，如嗅沟病变压迫嗅球，嗅束可引起嗅觉丧失。◆二、视神经2包括视力、视野检查和眼底检查。◆三、动眼、滑车、展神经3、4、6注意眼裂外观，眼球运动，瞳孔及对光反射，调节反射等眼球运动向内、向上及向下活动受限，上睑下垂，调节反射消失，均提示动眼神经麻痹。眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经有损害。眼球向外转动障碍，则为展神经受损。瞳孔反射异常可由动眼神经或视神经受损所致。单侧眼球运动神经的麻痹可导致复视。◆四、三叉神经5感觉—面，眼，鼻，口

2、腔黏膜运动—咀嚼肌，颞肌，翼状内外肌1.面部感觉：以针刺检查痛觉、棉布检查触觉和盛有冷或热水的试管检查温度觉，两侧对比。2.角膜反射：直接与间接都消失--三叉神经病变（传入障碍），直接消失，间接存在--患侧面神经瘫痪（传出障碍）。3.运动功能：一侧三叉神经运动纤维受损时，病侧咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时由于翼状肌瘫痪，下颌偏向患侧。◆五、面神经7面部表情肌，舌前2/3味觉1.运动功能：检查双侧额纹，眼裂，鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者作皱额，闭眼，露齿，微笑，鼓腮或吹哨动作。周围性面瘫（核或核下性）：病侧额纹减少，眼裂变大，鼻唇沟变浅，不能皱额，闭眼，微笑或露齿时口角外向健侧

3、，鼓腮及吹哨时病变侧漏气。中枢性面瘫（核上的皮质脑干束或皮质运动区）：由于上半部面肌手双侧皮质运动区的支配，皱额，闭眼无明显影响，只出现病灶对侧下半部面部表情肌的瘫痪。2.味觉检查：◆六、位听神经8前庭耳蜗1.听力检查：耳蜗神经2.前庭功能检查：头晕，眼球震颤◆七、舌咽、迷走神经9、101.运动：病侧软腭上抬减弱，悬雍垂偏向健侧。双侧神经麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭上抬受限。2.咽反射：用压舌板清楚左侧或右侧咽后壁，正常者出现咽部肌肉收缩和舌后缩，并有恶心反应。3.感觉：舌前1/3味觉。◆八、副神经11支配胸锁乳突肌和斜方肌副神经受损时，向对侧转头及同侧耸肩无力或不能。◆九、舌

4、下神经12检查有无舌偏斜，舌肌畏缩及肌束震颤。单侧舌下神经麻痹时，伸舌舌尖偏向病侧，双侧则不能伸舌。第二节运动功能检查◆一、肌力：指肌肉运动时的最大收缩力肌力通常分为6级：0级完全瘫痪，无肌肉收缩。1级可见肌肉收缩，但肢体不能运动。2级机体能在床面上水平移动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级能作对抗阻力运动，但较正常差。5级正常肌力。可分为完全性瘫痪和不完全性瘫痪。根据瘫痪的表现形式不同可分为：1）单瘫:为单一肢体瘫痪，见于脊髓灰质炎。2）偏瘫：为一侧肢体瘫痪，伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或闹卒中。3）截瘫：为双下肢瘫痪，见于脊髓横贯性损害，如脊髓外伤

5、、炎症、结核等。4）交叉性瘫痪：为一侧周围性脑神经损害及对侧肢体的中枢性瘫痪。多见于脑干病变。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别：鉴别中枢性瘫痪周围性瘫痪肌张力肌萎缩腱反射增强无增强或亢进减弱或消失有减弱或消失病理反射瘫痪肌群病变部位有一个以上肢体受累脑，脊髓无个别或几个肌群受累周围神经◆二、肌张力：是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一张牵张反射。1．肌张力增强：锥体系损害时呈痉挛性---＂折刀式＂肌紧张增高。锥体外系病损时可表现为“铅管状”肌紧张增高。2．肌紧张减弱：肌肉松软，肢体被动运动时阻力减低，关节运动范围扩大。见于周围神经病变等。◆三、不自主运动：是随意

6、肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害所致。1．震颤：两组拮抗肌交替收缩所引起的不自主运动。①静止性震颤：静止时震颤明显，运动时可减轻，睡眠时可消失，常伴有肌紧张增高，见于震颤麻痹；②意向性震颤：运动时发生震颤，静止时消失，可伴有肌紧张减低，见于小脑疾病。2．舞蹈样运动：是面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的运动，表现为作鬼脸、转颈，耸肩，手指间断性伸曲、摆手伸臂等动作，睡眠时减弱或消失。多见于儿童脑风湿病变。3．手足徐动：为手指或足趾的缓慢持续的伸展扭曲运动，见于脑性瘫痪，肝豆状核变性和脑基底节变性。◆四、共济运动共济运动是指一组肌群在小脑、前庭神经

7、、视神经、深感觉及锥体外系的共同调解下完成协调一致的动作。当上述结构发生病变，协调动作即会出现障碍，称为共济失调。1．指鼻试验：让病人手臂伸直外展，用示指触碰自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，重复数次。正常人动作准确。小脑半球病变时指鼻不准；如睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。2.跟-膝-胫试验：让病人仰卧，抬起一侧下肢，将足跟置于另一下肢膝盖下端，沿胫骨前缘自上往下滑行到足背。小脑损害时，动作不稳；闭眼是该动作障碍提示有感觉性共济失调。3.轮替动作