局限性晚期nsclc治疗的共识和争论

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1、局限性晚期NSCLC治疗的共识和争论长海医院肿瘤科局限性晚期（广泛期）肺癌定义：无远道转移，原发肿瘤侵犯胸内器官、组织或N2，3属TNM分期ⅢAT3，N2ⅢBT4，N3和1986年分期不同处T3N0纳入ⅡB（T2N1）T4包括心包积液同叶多发（＞1个）灶一、手术治疗表1.ⅢaNSCLC手术治疗后5年生存率T3N0%T3N1%T1，2N1%T3N2%38（33~48）22（6~38）15.710（0~29）预后和T3，N2相关1.T3N0，1手术治疗的共识（1）T3N0长期生存率同T2N1，5年生存率41~43%∶33.6

2、~39%，支持纳入Ⅱb。但因部位不同，有各自处理特点（2）T3为可切除病变不需重建，胸壁最佳，但如范围广，位于肺尖切除难全、预后差（3）力争全部切除，有利于长期生存率表2.T3N0，1全部切除率和5年生存率部位全部切除率%5年生存率%T3N0，17022~38胸壁侵犯85（65~100）50~60★纵隔18~64主支气管66T3N0全部切除36~60未全部切除7~29T3N1全部切除22~47未全部切除0~29★全部切除接上页（4）T3N0术后预后因素,N状况、T3也重要，中央型T3伴否N1差别不大，周围型较好2.T3N

3、0，1手术治疗的争论（1）影像隐匿纵隔淋巴结转移存在？应作纵隔镜尤对中央型T3（2）T3N0需否新辅助治疗？未见有益于生存率（3）术后放疗无益于5年生存率52%∶48%，降低复发率0%∶27%（4）肺上沟瘤手术争执点和T3部位大小及N状况相关。术前放疗降低复发，无益于生存率，增加患病率，23%BPF，15%死亡率（二）T1-3N2Ⅲ期NSCLC较少数可手术全部切除，N2多，MST·1年生存率分别为7月和10%。表3.184例手术全部切除后5年生存率和复发状况（综合）5年生存率（%）pN2复发率（%）pN2术后复发转移局部

4、复发（%）远道转移（%）局部＋远道（%）23~2750~7520（3~35）70（56~83）10（4~22）1.Ⅲa手术治疗的共识（1）N2少数适于手术，放疗、化疗为主（2）影响N2手术预后因素a.全部切除率优于未全部切除，5年生存率24%∶5%，P＜0.05b.N2数目单个优于多个，7/11篇为阳性，5年生存率15%∶27%。上海市胸科医院7.7~18.6%∶11~11.1%，P＜0.05接上页c.N2部位和5年生存率（上海市胸）主动脉弓下弓旁上纵隔上下气管旁气管前后隆突下肺下韧带食道18.6%14.3%12.9%7

5、.7%P＜0.05d.“T”大小的5年生存率（Meta分析）T1T2T35年生存率38~41%22%6~13%P=0.0001接上页e.组织类型Meta分析pN2鳞型优于非鳞型5年生存率28%20%P=0.0015f.淋巴结外膜侵犯预后差于无侵犯5年生存率16%27%镜下N2（R1）预后优（3）术后放疗只降复发转移率，无益于生存率2.Ⅲa手术治疗争论（1）胸内淋巴结“跳站”转移占30%，N2伴或未伴N1影响5年生存率1个N2不伴N11个N2伴N138%15%P=0.09要求手术摘除清扫、病理检查、手术仔细（2）手术方法a

6、.pN2全肺切除有益？死亡率高、生存率无益（Meta）接上页b.纵隔淋巴结清扫是否有益？可增加一倍N2发现率，能说明材料少169例Ⅰ~ⅢaNSCLC纵隔淋巴结清扫和采样摘除的复发率41%∶79%P=0.04（3）N2分期方法CT影像分期假阳性40%假阴性10~25%纵隔镜分期假阴性10%cT3，N2应作纵隔镜R接上页（4）N2部位和生存率隆突下N2无隆突下N2主动脉窗N25年生存率23%45%42%Meta分析18%29%★★P=0.000711/12篇认为有关（5）治疗方案：N2术前化疗、放疗及新辅助治疗有待国际性扩展

7、多中心研究（三）Ⅲ期NSCLC术前诱导治疗目的缩小范围、提高全部切除率、减少转移威胁表4.484例Ⅲ期NSCLC诱导治疗生存率（文献综合）研究者病例数病员特征生存率T3N0%pN2%T4/N3%外科分期%MST（月）2年%5年%PSITSITSITDepierre1670730极少121437412230—Yoneda83——53—15143740———Wagner57095141001212——2727NSElias57010001002319————NSRoth60★23730851421345015360.05Ro

8、sell60★2273073102010370170.005★随机总数484141730421628注：S=手术，IT=诱导化疗1.Ⅲab期诱导治疗共识（1）诱导治疗对象为Ⅲa估计不可切除者，分期方法重要，胸内分影像、纵隔镜二种，CT疑为T3，N2可作纵隔镜（2）诱导治疗对Ⅲ期NSCLC有益，但材料、分期方法、执行细