室性早搏的临床意义及治疗

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1、室性早搏的临床意义及治疗天津医科大学附属石油医院夏宏器1［室性早搏的临床意义］一、发生率心律失常前三位：（1）室早；（2）房颤；（3）房早。Pick为5000例一般人群常规ECG早搏发生率为14%（其中室早占50%）在有症状者ECG室早达25%以上Bleiter用Holter检测1180人，监测10小时约60%的人有室早。2对检出室早患者进一步分析，对于无器质性心脏病的正常人群室早为50%，器质性心脏病者室早检出为75%-85%二、室性早搏的分类目的是区分病理性室早（器质性室早）和非病理性室早（非器质性室早）31.从心电图形态2.Lown分级3.Schamrah分

2、型（1）心脏病出现的室早：①多形性室早；②二联律；③连发性室早（或对、短阵室连）；④RonT（2）潜在器质性心脏的室早：①伴有左室大、ST-T异常；②运动诱发的室早；室早QRS低电压，>0.14s，T波双支对称44.动态心电图计量及分型铃木等将Holter的室早达到1000个/24小时，定为LownⅡ级标准，进而按昼夜的室早数量分布分型。（1）Ⅰ型（日型）：夜间的室早>白天的2倍/1小时者，（2）Ⅱ型（夜型）：夜室早>白室早的2倍/小时者，（3）Ⅲ型（昼夜型）：昼夜室早数相等。55.Schamaroth室早分类法指出Lown级别高的室早不一定为病理；它没有考虑

3、到室早本身的形态特点（表1）6根据频率及形态分类；Ⅰ、Ⅱ级属低频率室早，Ⅲ、Ⅳ级高频率室早、干预性治疗。6.Myerburg的室早分类法，表27按形态分A级属低危，B、C、D、高危性，ⅡB、TDB有重要临床价值的室早7.Moss室早的分级法简单的分为2级：（1）低危级：指迟发性、单源性，2年病死率10%；（2）高危级：指早发或多形性室早，2年病死率20%（病死率均属回顾性统计）88.Surawicz按心律失常预后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级（表3）99.Bigger等按照危险程序分级按照心脏病、心律失常的危险程序及其预后，将室早分为良性、潜在恶性恶性（表4）1010.判定室早临

4、床意义的指数（1）室性早搏指数=（R-R’）/QT<0.85时易引起室速或室颤。（R-R’为早搏联律间期，QT间期为前一个心搏的QT间期）。（2）易颤指数=（R-R’）×QT间期/R-R’在1.1—1.4时易发生短阵室速；>1.4时易发生室颤11三、具有一定共识的室早分类法（一）Lown分级法，见表5有人把1—2级为简单型室早，3级或3级以上为复杂性室早，RonT系室速、室颤的先兆、警报性心律失常。121、对Lown分级的评价与争论认为分级越高，预后越差，猝死机会越多，也有很多研究认为不足之处：（1）将室早的频率指标（0—2级）和复杂指标（3—5级）混在一起进行分级

5、，如以室早的最高级别为其结果时，又容易低估频率对预后的影响。（2）对30次/小时的频率。Mukharji对AMI后猝死危险因素2年随访结果室早≥10次/小时是AMI患者猝死的独立预测因素。13（3）过分强调了RonT室早的预后价值。Bigger等人认为成对室早和室速比RonT型室早与猝死的相关性更大。（4）长程心电监护中，室早的发生频率及复杂性方面有较大的自然变异。但尽管Lown分级尚有许多不足，但临床证实频发、复杂的室早、短阵室速仍是AMI发生心性猝死的独立预测指标。14（5）现认为Lown对AMI、急性冠脉综合征室早的危险分层实用价值；对扩张性心脏病、心衰患者室

6、早的危险分层虽有研究，但尚缺乏共识。对正常人的室早没有预测价值。不管患者的临床情况统统用Lown分级对室早进行危险分层显然是错误的。152、Lown分级法仍然是AMI室早复杂程度分级最常用参考系统。（1）AMI后室早的发生详细，在80%—90%，其中室早1—10次/小时者为50%；>10次/小时为20%；或对室早30%；短阵室速为10%。Pantridge294例AMI后1小时内50%的患者有室早（连续监护），4小时内有93%。AMI早期室早发生率100%（CCU病房监测）。16（2）AMI发生室早的机制早期：损伤电流有关数小时后：以舒张期自动去极化（自律性增高）为

7、主。数天、数周后：主要是折返机制（3）AMI患者病死率与分级的关系①一级报告AMI后室早>10次/小时者猝死率是无室早者的2—4倍；短阵室连是无短阵室速者的3倍。17②Anderson、Bpis报道：24小时心电图无成对和/或无成串室早者病死率为4%和4.3%；有1—10次成对和/或成串室早病死率达9.9%和9.5%；>10次/小时病死率分别为22.2%和14.8%③Bigger随访2.5年、Anderson随访2年中，24小时无短阵室速者病死率为4.7%，1次发作者为30%，2—10次发作者为41%，>10次者为50%。这些提示室早的复杂程度，是影响AMI预后