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1、·72·中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期·讲座·不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗鲁志兵江洪[摘要]室性早搏(VPB)可通过简单的听诊发现,VPB的心电图特点有助于初步确定VPB的起源部位和性质。VPB的80%起源于右室,20%起源于左室。VPB常见的部位有右室流出道、肺动脉、三尖瓣、主动脉根部、左室流出道、二尖瓣、传导分支、心外膜及其他部位。根据胸导联移行特点以及所有导联中的QRS波形态即可初步确定起源。起搏标测和/或激动标测可进一步精确定位VPB。常见起源部位的VPB的消融成功率可达80%以上。少见部位的VPB需耐心
2、细标,并采用适当的措施,避免损伤冠状静脉窦及冠状动脉。[关键词]心血管病学;室性早搏;综述;心电图;导管消融,射频电流+中图分类号R541.7R540.41R454.1文献标识码A文章编号1007-2659(2011)01-0072-05频发的单形性室性早搏(ventricularprematurebeats,VPB其胸导联移行稍早,一般在V3或V3与V4之间,下壁VPB)临床较为多见,好发于中青年患者,无明显性别差异。导联无顿挫。如果发生在没有明确器质性心脏病且心功能正常的患者,其1.2肺动脉起源肺动脉起源的VPB少见,心电图上与右预后一般是良
3、好的。但长期24h的VPB大于1万次,即使室流出道(肺动脉瓣以下)起源的VPB特点相似(图2)。有没有明显症状,也可能引起血流动力学障碍或/和心脏扩大、学者统计发现,二者之间的区别是:肺动脉起源的VPB下壁[1][6]心功能不全(心动过速依赖性心肌病)。部分患者虽然有导联的R波比右室流出道起源的R波更高。在临床实际心慌、心悸等症状,但往往不是血流动力学障碍造成的,而是中,肺动脉起源的VPB并非靠12导联心电图诊断,而是根心律不整齐所致,若给予适当的药物治疗,如普罗帕酮或β据消融成功的靶点位于肺动脉瓣以上而确定。受体阻滞剂,可能缓解症状。近年来,射
4、频消融术逐渐应用1.3三尖瓣环起源三尖瓣环起源的VPB并不多见,心电于VPB的治疗。针对那些单形性、频发、症状严重并且药物图QRS波形特点类似B型预激(图3),呈左束支传导阻滞治疗无效的患者或频发早搏触发室性心律失常风暴的患者,图形,胸导联一般移行于V3或以后,但间隔部起源者可移行成功的射频消融治疗可以起到改善症状、提高生活质量、避于V2和V3之间。下壁导联极性根据起源点的前后可正、可免药物副作用和预防猝死的作用。VPB可通过简单的听诊负,游离壁起源的VPB在部分患者的下壁导联亦存在顿挫。发现,心电图的定位诊断对于判断VPB的性质和指导射频Ⅰ导联
5、和aVL导联绝大多数为正向,这一点可与右室流出[7]消融治疗起到关键作用。道起源的VPB相鉴别,后者aVL均为负向。1.4主动脉根部(瓦氏窦)起源瓦氏窦起源的VPB占左1不同起源部位的VPB的心电图特点室起源的大多数,一般位于左冠窦或右冠窦,无冠窦起源则1.1右室流出道起源据统计,无器质性心脏病患者发生十分罕见。瓦氏窦起源的VPB在心电图上也表现为左束支[2]的VPB,约80%起源于右室,另外20%起源于左室。而传导阻滞图形(图4),QRS波宽度较右室流出道起源略窄,在右室起源的VPB中,绝大多数位于右室流出道(肺动脉V1导联呈rS型,胸导联移行
6、多位于V3以前,V6导联多呈[3]瓣以下)。发生机制被认为是触发活动。右室流出道起Rs型,这几点是与右室流出道起源的VPB的重要鉴别[8,9]源的VPB在心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形(图点。下壁导联QRS波呈R形且高大直立。左冠窦起源1),下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)QRS波呈R形且高大直立,aVL的VPB其I导联以负向波为主,且RⅢ>RⅡ;而右冠窦的导联以负向波为主,胸导联移行一般在V3导联或以后。IVPB其I导联以正向波为主,且RⅢ7、近有学者报道一种向波为主,则起源点偏前壁,反之则偏后壁。右室流出道可特殊起源部位的VPB,位于主动脉根部左冠窦和右冠窦交界进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的VPB其S波处,其心电图特点是V1～V3至少有一个导联QRS波呈qrS[10]在V3导联较深(>3.0mV),胸导联移行一般在V4或以型(图4,左上)。后,并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫,这种“顿挫”1.5左室流出道(主动脉瓣下)起源主动脉瓣下起源的[4,5]的特异性较高,可能反映左室激动。间隔部起源的VPB不常见,其心电图特点与瓦氏窦起源的VPB特点相同,缺乏特异性的鉴别点,诊断依
8、据是消融成功的靶点位于主动脉瓣以下(图5)。作者单位:武汉大学人民医院心内科(湖北武汉430060)1.6二尖瓣环起源二尖瓣环起源的VP
