最新非经典部位起源的室性心律失常的心电图特点和射频消融治疗PPT课件.ppt

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1、非经典部位起源的室性心律失常的心电图特点和射频消融治疗病例介绍病例1：患者女性，61岁发作性一过性晕厥1年余多持续1-2分钟后意识可自行恢复既往有阵发性心慌病史8年余；有高血压病史10年余病例介绍曾在当地医院住院治疗，期间发作时心电监护表现为“室性心动过速”，恢复窦律后意识恢复消融过程◆穿刺右股动脉，将大头消融导管送至右冠窦附近仔细耐心标测◆记录到室早时提前体表导联QRS波起始部最早处（提前21ms）21msec消融过程RAO30°LAO45°主动脉右冠窦处消融位点消融过程◆43℃、35W放电，自发室性早搏逐渐减少，时间滴定

2、法继续放电共60秒◆后重复刺激,并静滴异丙肾,均未诱发室性早搏、室性心动过速◆手术成功病例介绍病例2：患者女性，58岁查体发现室性早搏7年余，加重1月自服稳心颗粒和参松养心胶囊，效果均一般既往无高血压及糖尿病病史病例介绍体表ECG消融过程◆Seldinger血管穿刺术穿刺血管◆经右股静脉放置大头电极至右室，行起搏标测◆在His附近标测到与自发早搏形态类似的QRS电位，但无理想靶点消融过程考虑本例也是起源于左侧的室早，行右股动脉穿刺行起搏标测，于右冠窦内标测到与自发早搏形态一致的QRS电位室早时较体表心电图V波提前34ms消融

3、过程34ms消融过程60℃、35W放电，自发室性早搏逐渐减少，时间滴定法继续放电共120秒，室早消失观察30min未见室早再出现，手术成功病例介绍病例3患者男53岁阵发性心慌22个月，加重3个月。22月前因心慌行ECG检查示“室性早搏”，未行规范治疗。3月前自觉症状加重，心慌、憋气发作较前频繁。24小时holter示：偶发房性早搏；频发室性早搏（27000次）、有时呈二联律病例介绍ST-T改变。服用稳心颗粒、茱萸通脉胶囊治疗，效果欠佳。后改用心律平150mgtid，效果可，仍偶有室早发作，停用药物，早搏又多病例介绍消融过程◆

4、Seldinger血管穿刺术穿刺血管◆经右股静脉放置大头导管导管至右室流出道并进行激动顺序标测和起搏标测，均未见理想靶点右室流出道标测消融过程于右室流入道三尖瓣环部附近（偏间隔）经激动顺序标测到QRS波激动最提前，起搏标测获得与VT/PVC完全同形的12导联心电图。提示室早可能起源于三尖瓣环偏间隔部位消融过程大头消融导管送至三尖瓣环偏间隔处仔细标测记录到室早时提前体表导联QRS波起始部最早处为消融理想靶点（提前37msec）消融过程三尖瓣环消融靶点消融过程◆60℃、30W放电，6秒室早消失，时间滴定法继续放电共60秒。◆后重

5、复刺激,并静滴异丙肾,均未诱发室性早搏、室性心动过速，台上观察30分钟，未见室早/室速出现◆手术成功讨论体表ECG特点◆以下心电图特点支持源于左、右冠窦室早、室速的诊断:①呈左束支传导阻滞图形,伴电轴右偏,I导联以S波主,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波,V1和V2导联有明确S波,V5和V6导联均无S波（区别于起源于左室流出道心内膜的PVCs/VT)②胸前导联R波的移行较早,多数在V1或V2导联,但一般不超过V3导联(区别于RVOT-PVCs/VT)③V1导联和V2导联R波时限指数t≥50%和R/S波幅指数≥30%(不同于RV

6、OT-PVCs/VT)④Q波:aVL/aVR≤1.4或V1导联S波振幅<1.2mV(不同于左室心外膜起源的室性心律失常)讨论体表ECG特点◆源于无冠窦的PVCs/VT相对少见，除Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为高振幅R波和胸前导联R波的移行早等特点外,I导联呈现顿挫的R波或Ⅰ、aVL导联为Rs或R波◆若V1～V3导联为qrS波形提示PVCs/VT起源于左冠窦和右冠窦连接处讨论体表心电图特点三尖瓣环部起源VT/PVC的12导联心电图特点呈左束支传导阻滞图形，Ⅰ、aVL以及V5、V6导联均呈高R波；Ⅱ导联可呈R、Rs或rS，Ⅲ导联可呈QS或

7、rS，aVF导联可呈rS、R或QS，三者（Ⅱ、Ⅲ、aVF）不能同时正向。游离壁起源的V1导联呈rS，胸前导联均在V4～V5之间移行，在肢体导联QRS波均可见切迹。偏间隔部起源的V1导联呈QS,在V2～V3导联发生移行，肢体导联未见切迹，QRS波群时限较前者短。讨论三尖瓣环间隔侧和游离壁起源的鉴别起源于游离壁的VT/PVC具有QRS波时限更长（间隔侧起源的室早左右心室心电活动趋于同步）、肢体导联QRS波常见有切迹出现，胸前导联移行在V3导联之后QRS波时限>140ms、肢体导联存在切迹、V1导联起始波为正向三个条件中的任何一个

8、,即可判断为三尖瓣环游离壁起源讨论◆体表12导联ECG可以帮助我们判断病灶的大致起源部位，有助于缩小心腔内标测定位的范围和节省标测时间◆但是在很多时候,单纯通过体表ECG我们很难明确PVCs/VT的确切起源部位◆如果在右心室流出道反复标测未能获得理想靶点或消融不成功时，应想到三尖瓣环室速和