放射治疗在早期乳腺癌中应用70168

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1、中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１０月第１卷第５期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ２００７，Ｖｏｌ．１，Ｎｏ．５·讲座·放射治疗在早期乳腺癌中的应用王平宋永春目前在早期乳腺癌的治疗中，保乳治疗（ｂｒｅａｓｔｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｔｈｅｒａｐｙ）已经被广［１－２］泛认为是一种安全而有效的治疗方法。过去２０年中进行的大量临床试验表明：对于Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者，采用保乳手术加术后放射治疗的方案已经成为标［３－８］准的治疗方案；其总生存率及无病生存率均与乳腺癌根治术相等。保乳治疗的步骤主要包括：（１）原发肿瘤局部切除

2、，切缘阴性；（２）Ⅰ～Ⅱ水平腋窝淋巴结清扫；（３）术后全乳照射４５～５０Ｇｙ和／或局部补量（ｂｏｏｓｔ）。保乳治疗的局部复发率为３％～１７％，而乳腺癌根治术后胸壁的复发率为２％～１０％。为期１５年的随访发现，局部复发率随着时间的延长而逐渐增加，累积风险每年增加约１％～［９－１２］１５％。如果术后不进行放射治疗，则局部复发率明显提高。虽然目前有７５％的初诊乳腺癌患者可以选择保乳治疗，但是由于临床医师对于保乳治疗的适应证未能很好地理解，同时也未能够与患者很好地进行沟［１３－１４］通，导致很多患者放弃了保乳治疗的机会。另外，放弃保乳治疗的原因还有年龄、合并症、放

3、射治疗服务的便捷程度、患者对放射治疗的恐惧等等，同时也有报导认为放射治疗与化疗在时间上的冲突也是其中的原因之一。因此，在过去的１０年间，出现了一种新型的早期乳腺癌的治疗模式———保乳术后加部分乳［１５］腺放射治疗（ｐａｒｔｉａｌｂｒｅａｓｔｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎ，ＰＢＩ）。这种治疗方式为早期乳腺癌的治疗提供了一种新的选择。它解决了放射治疗和化疗之间的矛盾，使放射治疗变得更加便捷，同时保留了保乳治疗的全部优点，使更多的女性患者拥有了选择保乳治疗的机会。１保乳手术（ｂｒｅａｓｔｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ）在过去的２０年间，早期乳腺癌的术式逐渐由根治性切

4、除术向肿瘤切除术加前哨淋巴结活检术转变。由于乳腺Ｘ光摄影术的早期诊断率不断提高，乳腺Ｂ超在诊断中的地位逐渐明显。影像介导下的细针穿刺技术的不断发展，以及前［１６］哨淋巴结活检技术的日趋成熟，使得保乳手术得到迅速地发展。同时，保乳［１６］手术后可获得非常满意的美容效果，局部复发率也很低。［１４］在保乳手术患者的选择上，有４个因素应予以注意：第一个因素是详细作者单位：３０００６０天津，天津医科大学附属肿瘤医院放射治疗科中华乳腺病杂志（电子版）２００７年１０月第１卷第５期ＣｈｉｎＪＢｒｅａｓｔＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＶｅｒｓｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ２００７，Ｖ

5、ｏｌ．１，Ｎｏ．５的病史和物理学检查。应全面评估患者是否能够承受放射治疗，包括可能出现的急性和晚期毒性反应。其内容包括患者的年龄、原发肿瘤的大小、乳腺癌家族史、合并症（包括血管胶原性疾病）、是否怀孕及既往胸部放射治疗史等。第二个因素是患者的个人意愿。患者本人对保乳治疗的认知程度，保留乳房的意愿，以及其他社会和经济学因素，都是有关治疗选择的重要因素。第三个因素是乳腺Ｘ光摄影检查结果。采用乳腺Ｘ光摄影检查来评估病变的体积，以及肿瘤切除后切缘阴性的可能性。最后一个因素是标本的病理学评价。肿瘤切除［１４］后应确保标本外１ｃｍ的区域内阴性，即显微镜下无肿瘤细胞存在。由

6、于美容效果与切除乳腺组织的体积有关，所以要尽量避免切除范围过大（＞２ｃｍ）。除切缘状态之外，其他病理学因素也与保乳治疗后的局部复发有关，包括广泛的导管内成分，小叶癌，腋窝淋巴结侵犯水平，肿瘤的病理学分级，是否存在淋巴管或者血管侵犯，以及肿瘤坏死等。［１７］乳腺肿瘤切除术是保乳手术最常用的术式。但是，当肿瘤体积相对较大而患者乳腺体积较小时，就需要进行象限切除术，即切除肿瘤所在象限的腺体组织。这种手术方式常常会影响美容效果。由于淋巴结状态是最重要的预测因子，因此必须进行Ⅰ～Ⅱ水平的腋窝淋巴结清扫，以便进行术后分期，以及避免腋下复发。肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫要选择

7、不同的切口，以减少对上肢功能的影响，提高美容效果。然而，腋窝淋巴结清扫会导致术后并发症的增加，包括上肢淋巴水肿。在过去１０年中，部分临床研究表明：在特定的患者中，如果前哨淋巴结活检为阴性则前哨淋巴结活检术可以取代腋窝淋巴结清扫术。虽然目前前哨淋巴结活检术并没有统一的标准（不同的机构，不同的外科医师采用的方法和选择标准不同），但是它已逐渐成为国际公认的常规腋窝淋巴结清扫术的替代者（因之损伤小，并发症低）。２术后放射治疗（ｂｒｅａｓｔｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ）乳腺癌保乳术后放射治疗的目的是为了预防局部复发，而乳腺受照射的［１８］体积应该取决

8、于理论上可能有复发风险的体积。术后放射治疗主要分为两