纠正心肌能量代谢异常全面优化PCI治疗

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1、纠正心肌能量代谢异常全面优化PCI治疗广东省人民医院周颖玲PCI临床获益及其局限性局限性改善-减少围手术期心肌缺血，优化PCI治疗-纠正心肌代谢异常，PCI术后长期获益小结内容2003年1994年1977年PCI技术日新月异PTCAAndreasGruntzigBMSJulioPalmazDES技术革新推动PCI的普及备注：2008,2009年数据依据2007年增长率（29%）类推中华心血管病杂志,2009,37(1)死亡亚急性靶血管边支再狭窄心绞痛血栓形成血运失败PCI术后多种心血管事件发生情况%Circulation2004;109:1244-9分叉病变患者应用

2、西罗莫司涂层支架N=85术后6个月心绞痛的持续存在影响预后ArchInternMed.2008;168(13):1423–1428心肌梗死、冠心病的相对发生率心肌梗死及稳定性冠心病死亡率未校正相对风险（95%CI）校正相对风险（95%CI）PP无心绞痛及心肌缺血心绞痛心肌缺血心绞痛及心肌缺血42/572(7%)13/129(10%)39/188(21%)9/40(23%)11.4(0.7~2.6)2.9(1.9~4.5)3.7(1.8~7.6)11.4(0.7~2.9)2.2(1.4~3.5)3.2(1.4~7.2)0.27<0.001<0.0010.310.005

3、0.006NEnglJMed2008;359:677-687PCI联合常规药物治疗仍存在较高比例的心绞痛发作Months发生心绞痛患者(%)PCI+药物治疗药物治疗7977586747584453435041474144PCI联合常规药物治疗局限性分析PCI围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护PCI临床获益及其局限性局限性改善减少围手术期心肌缺血，优化PCI治疗纠正心肌代谢异常，PCI术后长期获益小结内容局限性改善之减少围术期心肌损伤PCI围术期缺血心肌损害仅开通已有明显狭窄的局部血管，

4、未干预其余已发生病变的血管仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护ASA+UFH+PretreatmentwithClopidogrel(n=46)PositiveTroponinPCI围术期缺血心肌损伤发生率可高达74%JAmCollCardiol2002;40:662–8TOPSTAR研究0.0201.00.505103015251.52.02.5PCI后天数Pre<0.01,Post<0.01Pre<0.01,Post>=0.01Pre>=0.01048105012243660152025PCI后月数Pre<0.01,Post<0.01Pre<0.01,Pos

5、t>=0.01Pre>=0.0130P<0.001P<0.001依据围期手术cTnT水平评估30天死亡风险短期预后长期预后依据围期手术cTnT水平评估长期死亡风险死亡率(%)死亡率(%)PCI围术期缺血心肌损伤影响预后CircCardiovascIntervent.2008;1:10-19.PCI缺血心肌损伤机制自由基生成增多心肌细胞膜过氧化缺血心肌损伤ATP合成减少酸中毒和钙过载中国心血管病研究杂志，2007,5(5):385-387病理生理学，2002年8月，167-174CircRes.(2000)86:580-588CoronArteryDis(2001)1

6、2(suppl1)s8-s11抑制率20-40%曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌长链3-酮酰辅酶A硫解酶增加ATP合成抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限氧产生更多ATP减少缺血再灌注时细胞内离子改变缺血心肌损伤保护心肌细胞膜减少酸中毒和钙过载增加细胞膜磷脂的合成曲美他嗪减少缺血心肌损伤，保护心肌缺血心肌损伤CurrMedResOp2002;18:389-96P<0.02P=0.001mmP=0.001秒对照万爽力PCI术前服用万爽力®减少术中心肌缺血P=0.03最大ST段抬高平均ST段抬高球囊扩张至开始疼痛高球囊扩张至疼痛缓解44名患者计随机分

7、为两组，一组PCI前给予万爽力®，一组常规治疗。记录ST-T改变、从球囊扩张至胸痛开始的时间Heart2007;93:703–707.万爽力®组n=136对照组n=130急性口服负荷剂量万爽力®减少PCI术中缺血心肌损伤266名稳定性心绞痛患者随机分成两组，一组在术前30分钟口服负荷剂量万爽力60mg，分别测量术前及术后患者的肌钙蛋白水平。入组稳定或不稳定性心绞痛患者101例注：术后6个月行二维超声心肌应变国内临床研究证实万爽力®对PCI患者的心脏保护作用PCI4week1week20mgtid一周术前30min60mg负荷剂量20mgtid4周对照组万爽力®