急性心肌梗塞急诊pci治疗新进展

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1、急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科曾和松【急性心肌梗塞(AMI)】急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多【发病机理】冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞冠状动脉完全闭塞心排血量骤降心肌需氧需血量猛增STEMI

2、急诊PCI的现状1983年Hartzler首次对STEMI实施急诊PTCA取得良好效果直接PCI是急性STEMI患者最有效治疗方法2009年AHA/ACC《ST段抬高心肌梗死（STEMI）指南》《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南》2009年中华医学会心血管病学分会《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》2010年中国医师协会心血管分会《急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识》急性STEMI急诊PCI的现状时间就是心肌时间就是生命胸痛中心(CPC)绿色通道就诊—确诊就诊—处理(doortoneedl

3、e)就诊—球囊(doortoballoon)缩短早期恢复血流完全的心外膜血流完全的心肌微循环血流血流持续恢复理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求时间依赖的“开通血管”假说心肌梗死急性期的介入性治疗冠状动脉内溶栓术冠状动脉内血栓吸引术急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS)2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接PCIⅠ类推荐：①如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min)，对症状发病12h内的STEMI或伴有新出现或可能新出现

4、左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊PCI应当由有经验的医生(每年至少独立完成50例PCI)，并在具备条件的导管室(每年至少完成100例PCI)进行(证据水平A)②年龄<75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗(证据水平A)③症状发作<12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(KillipⅢ级)的患者应行直接PCI(证据水平B)④常规支架置入(证据水平A)2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊

5、断和治疗指南直接PCIⅡa类推荐：①有选择的年龄≥75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介入治疗，可考虑行直接PCI(证据水平B)②如果患者在发病12-24h内具备以下1个或多个条件时可行直接PCI治疗：a.严重心力衰竭，b.血液动力学或心电不稳定，c.持续缺血的证据(证据水平C)2009年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接PCIⅢ类推荐：无血液动力学障碍患者，在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PC

6、I治疗(证据水平C)。发病>12h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗(证据水平C)除了直接PCI还有什么新技术呢？新近出现的PCI技术易化PCI溶栓易化PCIGPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCI溶栓联合GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂易化PCI转运PCIPCI中远端保护装置应用急诊PCI联合自体骨髓细胞移植静脉溶栓的优缺点迅速、简便再通率50－85％残余狭窄明显再堵塞率15－25％颅内出血发生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史过敏介入治疗的优缺点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事

7、件再发率低（7％）需要技术、人员、设备开通时间延迟直接PTCA110分钟转院病人221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较发挥两种方法的优势克服两种方法的局限性希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益易化PCI联合应用抗血小板抗栓和／或减量溶栓治疗可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管再闭塞易化PCI策略溶栓易化PCIPACT试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶联合PTCA的效果50mgrtPA+即刻PCI与直接PCI的IRA开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，提

8、示及早进行溶栓治疗可以使IRA开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积PCI者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂降低死亡风险有利于治疗组有利于对照组KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.512510205010015,651合计20642002ESPRIT1072002Tamburino892002Petronio10462002CADILLAC-PCI10362002