急性心肌梗死并发心律失常

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1、急性心肌梗死并发心律失常的识别和处理策略2内容简介AMI相关性心律失常概述123常见快速和缓慢性心律失常的识别和处理病例分享3各种致死性心律失常是急性心肌梗死导致死亡的主要原因之一。在急性心肌梗死病程演变及各种治疗手段应用过程中均可并发不同类型的心律失常，其发生时间和危害性是不可预知。急性心肌梗死合并心律失常一直是人们关注的重点问题之一。4重点客的筛选、分析点客户的行动计划AMI并发心律失常的种类窦缓、窦停、窦房阻滞房室传导阻滞缓慢型心律失常左右束支传导阻滞、室内阻滞、心脏停博窦性心动过速房早、交界区早搏、房颤快速室上性心律失常房扑、室上性心动过速快速型心律失常　快速交界区心

2、律快速室型心律失常-------室早、室扑、房颤阵发性室性心动过速室性心动过速　快速性室性心律扭转室速AMI并发心律失常的发生率种类发病率（%）室性心律失常50%~95%室上性心律失常30%~70%窦性心动过缓10%~40%窦性心动过速15%~35%房室传导阻滞5%~15%束支传导阻滞5%~15%心脏停博0%~5%AMI并发心律失常的机制心肌细胞的损伤坏死造成患者全身和心肌一系列生理紊乱及病理变化，引发心律失常缺血性急性缺血的直接作用自主神经活动改变代谢产物的影响室壁张力改变AMI并发心律失常的机制心肌局部的缺血损伤心肌再次得到血供时促发心律失常，源于再灌注损伤。再灌注缺血心

3、肌组织重新得到再灌注时局部心肌组织结构、电生理功能和心肌完整性恢复不均再灌注时大量氧自由基释放造成心肌细胞损伤常见快速性心律失常的识别和处理“警告性心律失常”频发室早（每分钟超过5次）多形性室早RonT现象成对或连发性室早室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药物纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱对合并窦性心动过速时，可用β受体阻滞剂加速性心室自主节律多达20%AMI患者中可见这类心律失常再灌注成功后常短暂出现此种心律失常不影响预后加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律提高窦性节律阿托品心房起搏抗心律失常药物利多卡因普鲁卡因酰胺13室性心动过速非持续性室性心动过速3个或更

4、多连续的室性早搏心率＞100次/分持续时间＜30秒持续性室速3个或更多连续的室性早搏心率＞100次/分超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍14室性心动过速处理补钾补镁应维持血钾4.5mmol/L以上，血镁在2mmol/L以上早期静脉应用β受体阻滞剂电复律抗心律失常药物治疗其它治疗PTCACABGAICD16室颤18有效→补钾、补镁、BBVF—电击无效→利多卡→电击无效→胺碘酮→电击无效→胺碘酮负荷量↓电击无效有效↓↓胺碘酮胺碘酮维持↓电击有效+利多卡因有效→胺碘酮维持室颤的处理常见缓慢性心律失常识别和处理房室传导阻滞第Ⅰ度房室传导阻滞：每个P波后均有QRS波群，但p-R间期

5、>0.20秒。第Ⅱ度房室传导阻滞：①莫氏J型（文氏现象）：p-R间期逐渐延长，同时R-R间期逐渐缩短，乃至P波不能传人心室时脱落一次QRS波群；心室脱漏后的p-R间期又恢复以前时限，如此周而复始。②莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，伴不规则的心室漏搏。可呈4：3、3：1或2：1、3：1等房室传导阻滞医学教育网搜集

6、整理，此型传导阻滞部位在房室交界以下。第Ⅲ度房室传导阻滞：P波与QRS波完全脱离关系，F-P距离和R-R距离相等，心室串慢于心房串，QRS波群形态可正常或增宽畸形（心室起搏点在房室束分支以下）。2021/8/302021/8/3025房室传导阻滞的处理Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB时

7、，平均心率45次/分以上时不需要治疗，多数病例临床过程属于良性，Ⅱ度Ⅰ型AVB发生于前壁心肌梗塞时，表明希浦系统损伤广泛，易发展为高度AVB，应当高度重视，Ⅱ度Ⅱ型AVB时，多数心室率偏低，容易诱发低血压、休克系严左心衰竭，还可诱发心室停搏、心室颤动等，当心室率<50次/分，症状明显时需要用临时起搏器治疗，心室率>50次/分，症状不明显者，可以密切观察或给予提高心率的药物治疗。AVB伴房性心律失常时，有时为了控制室性心律失常，可在药物治疗前预防性置入临时起搏器需要临时起搏器治疗的指征症状型窦性心动过缓、II度I型AVB或III度AVB伴窄QRS逸搏经阿托品治疗无效III度AV

8、B或III度AVB伴宽QRS波逸搏、心室停搏；双侧束支传导阻滞、新发生的RBBB伴左前或左后分支阻滞，RBBB伴I度AVB;新发生的LBBB；反复发生的窦性停搏（>3秒），对药物无反应者。2021/8/3028窦缓/窦停29特殊病例病例报告基本情况：患者，张某，女，40岁。主诉：发作性头晕、心慌、胸闷10余天。入院查体：体温36.4°C脉搏68次/分呼吸18次/分血压172/80mmhg心肺听诊未见异常，查体无阳性体征，既往无高血压、糖尿病病史。辅助检查：心电图（窦性心律，心率68次分，大致正常心电图）