妇产科有效沟通与自我保护能力提升

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1、妇产科有效沟通与自我保护能力提升商水妇产医院吕亚秋医疗风险————目标与结果之间的差异产科————高危之高危孕产妇————是病人宪法————母法、根本法法律=国家暴力医疗法律————《侵权责任法》、《执业医师法》《母婴保健法》、《药品管理法》《红十字会法》等医疗行政法规————《医疗机构管理条例》《计划生育技术服务管理条例》《医疗器械监督管理条例》《中医药条例》《医疗事故处理条例》《护士条例》等医疗规章制度《医疗美容服务管理办法》《外国医师来华短期行医暂行办法》《中外合资、合作医疗机构暂行管理办法》《产前诊断

2、技术管理办法》沟通中尽量专业术语生活化沟通首诊负责制包括六项：主诉、现病史、既往史、检查、体检、处理沟通前必须了解病情，掌握第一手资料沟通常见问题：1、不知道和谁沟通————对象不明2、不知道沟通什么————内容不清3、不管沟通的结果————无效劳动4、对沟通中出现的问题不能应对——缺乏变通，不掌握一手资料5、漠视或拒绝沟通————以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚沟通沟通要点1、门诊——分析病情，必要时降低患者心理预期2、入院——评估病情，心理分析3、术前——风险告知，综合演示4、术中——特殊情况及时沟通5、

3、术后——沟通术中情况，指导或观察病情6、出院——书面有效告知沟通沟通的目的——————告知风险沟通流程：1、首先介绍自己。让病人坐下是尊重病人的表现2、把所掌握的病情由浅入深、由粗到细交待病人3、妇科病切除脏器尽量争取本人同意，准备全麻者术前告知家属。4、产科①正确估计胎儿体重，NST（胎儿监护）②妊娠合并症：妊高症、妊娠合并贫血、胎窘羊水过多、羊水过少、宫内发育迟缓、羊水IIIO。尽早胎儿脱离宫内环境，出生后进入NICU，比在宫内强。有羊水I~III0，脐带送病理——有无炎细胞浸润结扎扎除后输卵管送病理——

4、再孕③疤痕子宫有宫缩，下段厚度＜3mm，股骨长＜68mm，腹围对照表、S/D≤3。立即终止妊娠，然后小儿有三个途径：①需上呼吸机送周口②暖箱③放产妇身边附：胎头、股骨长、腹围与孕周情况对照《侵权责任法》免责规定第60条：患者有损害，因下列情况之一的，医疗机构不承担赔偿责任。1、患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3、限于当时的医疗水平难以诊疗。4、前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。医疗文书=

5、法律文书目前国家司法有问题：不闹不赔、大闹大赔小闹小赔、死闹死赔故：与病人谈话（狡猾病人)最好录音，家属进手术室看病人时最好拍照；查房时病人不在病房发短信：“速回医院”，否则由此引发的风险后果自负——电子证据；医患告知是民事关司，病人离开病房时，写请假条有效。医疗事故技术鉴定的主要依据——病历鉴定结论是临床医务人员自己做出的。你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。所以要求书写病历：1、按照规范性文件所规定的格式书写病历2、写出内容的要求3、要有独立执业资格，助理书写老师要签字4、特定文件时间的要求：首次

6、病程记录＜8小时，主治医师查房＜48小时，抢救结束后即刻补记抢救记录5、修改方式方法：划双线、签名、修改日期，别人认清原内容。保证病历的真实性1、医疗机构及医务人员不能伪造、篡改病历2、医疗机构及医务人员不能完善病历(平时3行、完善时8行）3、影响病历真实性的三大硬伤①采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历②病历缺页、缺资料③重症抢救病历，完善病历（阴阳病历）病历书写种类和内容要完整1、病历文件种类齐全2、疾病过程、医疗行为过程的各个环节和相关内容记录要齐备①病史、时间有顺序病情发展变化、就诊经过②患者病情变化

7、的时间、处置及效果③注意医疗行为的“印证”：如彩超检查、查房记录→医嘱单→申请单→报告单→病程记录④病程记录、护理记录最重要的基本原则a、有前因，有后果b、有干扰，要有干扰的后果真实性、完整性的病历能自圆其说估计=预测————本身就有可变因素如地震预测、气象预测、胎儿体重估计医疗过错认定的具体要求一、从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定二、从医疗过程来认定，包括5个环节1、该做的门诊，是否询问2、该做的检查，是否实施（手法和辅助）3、该做的会诊，是否实施落实4、该做的治疗，是否到位5、该做的转诊，是否告知并

8、实施产科病历的特殊性1、妊高症，以尿蛋白及自觉症状为主2、妊娠合并贫血，以自觉症状和睑结膜、指甲、口唇、牙龈为主3、胎盘I~III级：光点、光斑、光环（3个以上），但糖尿病、合并症、妊高症等表现不一4、宫颈成熟评分：Bishop5、引产方式6、胎儿的评估胎动次数＞30次/12小时为正常，＜10次/12小时为缺氧胎头双顶径：从妊娠22周起，每周增加0.22cm胎儿监护1、胎心率基线——无胎动，无宫缩时