正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用及地位

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1、正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用及地位1.急性心衰的诊断治疗指南治疗策略随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年龄(岁)0102030405060708090100新发心力衰竭的发生率(%)年龄(岁)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)◆AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关◆AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭◆80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态最新心力衰竭分类新发心力衰竭：第一次发生起病可急可缓短暂心力衰竭：反复发作或间断发作慢性心力衰竭

2、：持续存在可以稳定、恶化或失代偿2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、COPD、抑郁体征：低血压、NYHAIII-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍电生理：心动过速、有Q波、宽QRS、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、T波改变化验：BNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐/BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高影像学检查：LVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉

3、高压、右室功能受损2008年ESC心力衰竭指南急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（ED/ICU/CCU)改善症状恢复氧合改善器官灌注和血流动力学缩短监护室时间短期处理（住院）稳定病情，优化治疗方案开始改善预后的药物治疗考虑器械治疗缩短住院时间长期治疗以及出院前治疗制定随访计划患者教育并开始调整生活方式二级预防预防短期内再次住院改善生活质量并延长寿命2008ESCGuidelines(EHJ)急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗患者焦虑或疼痛肺水肿动脉氧饱和度<95%正常心率和心律镇静、止痛利尿剂/血管扩张剂药物增加FiO2考虑CPAP、NIPPV机械通气起搏抗心律失常电复律是是是否2008ES

4、CGuidelines(EHJ)反应良好病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARB，B阻滞剂扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂正性肌力药物（多巴胺、米力农、左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）左西孟旦SBP<90mmHgSBP90-100mmHgSBP>100mmHg反应不好正性肌力药物血管加压素机械支持考虑肺动脉导管(PAC)吸氧／NIV呼吸机袢利尿剂/扩血管临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类ACC/AHA2005年指南建议级别I类----IIA类二、非洋地黄毒甙类肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾

5、上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）磷酸二酯酶抑制剂米力农氨力农钙增敏剂LevosimendanCopyright©2003AmericanHeartAssociationStevenson,L.W.Circulation2003;108:492-497Effectsofinotropictherapyonintracellularcalciumhandlingincardiacmyocytes2.正性肌力药物的治疗指南治疗策略2005ACC/AHA、ESC慢性心力衰竭指南正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可增加死亡率，不推荐在慢性心衰中应用ClassⅢLevelA（PROMICETES

6、TⅢ、Ⅳ级重度心衰）2005ESC急性心衰指南急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药ClassⅡaLevelC（流程图）2005-欧洲心脏学会急性心衰指南一定大剂量给药滴注频率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:肾脏作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+

7、），血管升压剂米力农25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg/min，最低为0.5μg/kg/min最高为2μg/kg/min去甲肾上腺素否0.2-1.0μg/kg/min肾上腺素苏醒时可静注1mg,3-5min0.05-0.5μg/