正性肌力药物在急性心力衰竭治疗中的地位

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1、正性肌力药物在急性心力袞竭治疗中的地位2014-09-26来源：中华医学信息导报心力衰竭正性肌力药指南急性心力袞竭（心袋）是心袋的症状和体征突然发生或骤然加重的临床综合征，又称急性心衰综合征。目前它己成为年龄〉65岁患者住院的主要原因，其中15%~20%为新发心袋，大部分则为原有慢性心袞的急性加重，即急性失代偿性心衮，约占80%。急性心衮大多数表现为收缩性心哀，也可以表现为舒张性心袞。急性心衮以急性左心衮竭最为常见，也可表现为急性右心袞竭。急性心袞预后很差，住院病死率为3%,6个月的再住院率约50

2、%,5年病死率高达60%。近10余年，急性心袞治疗的循证证据匱乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于临床经验或专家意见，缺少充分证据支持。一、正性肌力药物在指南中的定位近年来发表的心袞指南以欧洲心脏病学会（ESC）《2012ESC急慢性心袞诊治指南》、美国心脏病学会（AHA）和美国心脏病学院基金（ACCF）联合推出的《2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南》和中华医学会公布的《2014中国心力袞竭诊断和治疗指南》较为重要。三大指南关于正性肌力药物的论述和推荐分

3、别出现在不同的章节，其临床定位略有差别。具体如下：《2012ESC急慢性心袋诊治指南》指出，正性肌力药通常用于心排血量严重降低以至于重要器官受损的患者。若要避免与P受体阻滞剂的疗效相对抗，从药理学的角度付以使用磷酸二脂酶抑制剂米力农。《2013ACCF/AHA心力袋竭管理指南》认为，直到明确的治疗（如冠脉血运重建、机械循环支持、心脏移植）或急性诱因问题的消除，有心原性休克的患者应接受临时静脉内正性肌力药物支持，以维持系统灌注和保护器官功能（I类推荐）。对指南导向药物治疗（GDMT）难以治疗和适合装

4、置治疗时的心袋C阶段患者，或等待机械循环支持或心脏移植的患者，作为“桥接治疗”连续静脉内使用正性肌力药支持是合理的（Ila类推荐）。对于表现有低血压和明显心输出量受抑制，证实为严重收缩功能不企的住院患者，为了维持系统灌注和保护终末器官的功能，长期、连续静脉内使用正性肌力药支持可能是合理的（lib类推荐）。《2014中国心力袋竭诊断和治疗指南》指出，正性肌力药物适用于低心排血量综合征,如伴症状性低血压85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，W缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。二、正性肌

5、力药物的分类及应用正性肌力药物主要有洋地黄类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦4大类。1、洋地黄类此类药物通过抑制袞竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。目前认为，其可能是通过降低祌经内分泌系统活性、发挥治疗心袞的作用。洋地黄类在临床上虽属较为常用和历史最久的正性肌力药物，但其正性肌力作用并不强，冠心病如急性心肌梗死、严重心肌缺血，以及重症心肌炎等伴严重心肌损伤的疾病，均不适合应用。2、儿茶酚胺类多巴胺

6、、多巴酚丁胺是FI前在临床上应用最为普遍的儿茶酚胺类正性肌力药。不过，大多数急性心袞为慢性心袞急性失代偿，患者往往己长期和大剂量使用p受体阻滞剂，此时心脏p受体己严重受抑制，儿茶酚胺类往往不能很好地发挥作用，因为此类药正是通过刺激和兴奋心脏p受体而使心肌收缩力增强的，故正在应用p受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。3、磷酸二酯酶抑制剂这类药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内CAMP浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，同时有舒张周围血管的作用。其中主要药物是米力农，负荷剂量

7、25〜75pg/kg(>10min),随后0.375〜0.75pg.kg-1.min-1静脉滴注。不良反应为低血压和心律失常。OPTIME-CHF研宂表明，米力农在慢性心袞急性失代偿住院患者中，在标准治疗的基础上常规加用米力农对院内病死率和60d病死率无影响。对于慢性心袞急性失代偿，由于患者长期应用P受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而米力农的作用位点在(31受体的下游，不受应用p受体阻滞剂的限制，从药理学的角度此时是一个合适的选择。4、左西孟旦它主要与肌钙蛋白C结合，加强收缩蛋白对钙离子

8、的敏感性，从而增加心肌收缩力，用法：负荷剂量12mg/kg(10min)静脉推注，继后0.1pg*kg-1*min-1静脉滴注，’4酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。