正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位课件幻灯

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1、正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位解放军福州总医院心内科罗助荣10/5/20211心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。10/5/20212有关心衰理论和实践的进展第一阶段（解剖学阶段）：——20世纪70年代以前——认识形成心衰的疾病——心衰是心肌收缩功能不足所致——治疗：强心药（洋地黄）和利尿第二阶段（血流动力学阶段）：——20世纪70年代至90年代——认识心衰的血流动力学机制——心衰中前后负荷的作用——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性

2、肌力药物10/5/20213有关心衰理论和实践的进展第三阶段（神经体液阶段）：——20世纪90年代以后——认识交感、副交感系统在心衰中的作用——认识RAS系统在心衰中的作用——认识许多新的内分泌因子——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用第四阶段（分子生物学阶段？）：——基因在心衰中的改变——基因治疗？心肌细胞移植?10/5/20214中度CHF重度CHF轻度CHF心梗后CHFSOLVDTreatment(依那普利)CONSENSUS(依那普利)AIRE/SAVE/TRACE

3、(雷米普利/卡托普利/群多普利)CIBISII(比索洛尔)MERIT-HF(美托洛尔)COPERNICUS(卡维地罗)CAPRICORN(卡维地罗)循证医学使慢性心力衰竭治疗进入新时代！10/5/20215慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰(CHF)的治疗的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略心衰的治疗目标更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则

4、。2005版的ACC/AHA、ESC心衰指南和2007年中国的心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。10/5/20216B期C期ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南A期D期有HF的危险无结构心脏病例如患者有HP、CHD、DM等治疗：降压、戒烟、调脂等措施有结构心脏病无HF的症状例如患者既往有MI或心瓣膜病等治疗：所有A期的措施；ACEI和β-B等有结构心脏病有HF的症状例如患者有已知结构心脏病及乏力、呼吸困难等治疗：所有A期的措施；ACEI、β-B、利尿剂、洋地黄

5、等需特殊治疗的顽固性HF例如患者已接受最大量药物治疗，静息时仍有明显症状治疗所有ABC期的措施；心脏移植、机诫辅助、持续静滴正性肌力药物等措施10/5/20217治疗心衰的关键肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素AngIAngII血管收缩醛固酮ACEIATII受体保钠排钾纤维化交感神经系统去甲肾上腺素肾上腺素1-肾上腺素能受体HR;-受体下调;心脏毒性-BARB10/5/20218心衰治疗的正性肌力药物洋地黄制剂：地高辛β肾上腺能受体激动剂：多巴胺及多巴酚丁胺磷酸二脂酶抑制剂：米力农、铱诺昔酮伴有钙增敏作用的磷酸二脂酶抑制剂：左西孟坦

6、10/5/20219总体评价作用有限地位下降谨慎使用10/5/202110分析原因正性肌力药物本身表现欠佳ACEI和β受体阻滞剂治疗心功能不全的试验结果，证明改善远期预后心功能不全分为收缩功能不全和舒张功能不全，二者治疗有差异心脏病的种类发生了变化对慢性心力衰竭治疗目的的重新认识治疗的对象也从有症状的到无症状的患者正性肌力药物的进展十分缓慢10/5/202111洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价地高辛10/5/202112洋地黄虽然可以改善心力衰竭患者的症状和生活质量，但并不能改善预后。需要重新审视洋地黄作为正性肌力药物的地位10/5/202113洋地黄在指南中

7、的适应证也由原来的I类(强指征)下降为lla类(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南)临床试验使ACI及β-B这些本来用于其他领域的药物在心力衰竭的治疗中逐渐占据了主导地位，最后导致使用了200余年后重新评价洋地黄的临床试验DIG登场10/5/202114地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同10/5/202115DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临

8、床状况肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者；