急性心力衰竭AHF-正性肌力药.ppt

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1、急性心力衰竭时正性肌力药物的临床应用韦丙奇国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭中心-心衰监护病房2014年9月内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用内容提要心衰治疗现状急性心衰时正性肌力药的应用米力农的临床应用心衰是复杂的临床综合征心衰心衰的生物标志物BNP/NT-proBNP↑胸部X光表现肺部淤血/水肿、胸腔积液、心脏扩大症状：气短、乏力（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）体征：呼吸急促、肺部湿啰音、心脏扩大、颈静脉充盈、肝脏大、水肿、末梢湿冷心脏结构和功能异常的客

2、观表现：心电图、UCG、MRI、MDCT、核素心肌显像、Holter、CAG及左右心室造影、HFrEF/HFpEF,各系统功能和内环境的监测心衰的自然病程（AHA心衰分期）A期各种危险因素高血压糖尿病高血脂风湿热B期危险因素+心脏损害无心衰症状心肌梗死心脏扩大心肌肥厚LVEF↓C期危险因素+心脏损害+心衰症状+治疗有效D期晚期心衰常规治疗难以控制需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植NYHAⅠ级NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级器质性心脏病NYHAⅣ级临床心衰阶段心力衰竭5年生存率低于30%累计生存率随访时间（月）随访时间（月）男性

3、女性乳腺癌直肠癌子宫癌前列腺癌直肠癌膀胱癌肺癌肺癌心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死慢性收缩性心衰的治疗（2012ESC心衰指南）药物推荐指征推荐级别证据水平口服利尿剂曾有钠水潴留表现、NYHAⅡ-Ⅳ级者ⅠCACEI和β受体阻滞剂一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAβ阻滞剂和ACEI(或ARB)一起用于所有EF≤40%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAMRA尽管应用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)、EF≤35%的心衰患者，以降低住院和早死亡的危险ⅠAARB

4、在ACEI因咳嗽而不能耐受时ARB替代ACEIⅠA伊伐布雷定在上述治疗基础上仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)的窦性心律心衰患者(EF≤35%)，心率大于70次/分，应用以降低住院风险ⅡaB地高辛在已充分应用ACEI/ARB和MRA而仍有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)，EF≤45%，β受体阻滞剂不能耐受者，应用以降低住院风险ⅡbB抑制神经内分泌过度激活的心肌修复时代窦性心律心衰是否应用地高辛？DIG研究：1991-1993年，美国和加拿大302个医疗中心。随机双盲、安慰剂对照。入选：窦性心律、EF小于45%的慢性心衰患者，基础治疗是

5、利尿剂和ACEI。一级终点是总死亡率；二级终点是心血管原因的死亡、心衰恶化死亡、心衰恶化住院、其它原因的住院（地高辛中毒）窦性心律心衰是否应用地高辛？——DIG研究结果（1991-1993）地高辛n=3397安慰剂n=3403年龄63.4±11.063.5±10.8EF28.6±8.928.4±8.0NYHAⅠ13.713.0Ⅱ53.354.5Ⅲ30.730.5Ⅳ2.21.9地高辛日剂量0.125mg17.517.40.250mg70.670.00.375mg10.311.30.500mg1.10.96800例，平均随访

6、37个月，总死亡率两组无差别（地高辛组和安慰剂组分别为34.8%和35.1%）NEnglJMed1997;336,525–533NEnglJMed1997;336,525–533因心衰恶化导致的死亡和住院人数明显减少(30.6%)(37.9%)窦性心律心衰是否应用地高辛？——DIG研究结果：地高辛增加其他原因的心脏性死亡NEnglJMed1997;336,525–533JAMA2003;289:871-878安慰剂组(36.2%)0.5-0.8ng/ml(29.9%)0.9-1.1ng/ml(38.8%)≥1.2ng/m

7、l(48.0%)地高辛的使用：血药浓度决定疗效和安全性DIG研究资料的深度分析：依据随访1月时的地高辛血浓度分组与安慰剂对照。地高辛组1171例，安慰剂组2611例。慢性收缩性心衰的治疗——神经内分泌拮抗剂的联合应用ACEI+β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）ARB+β受体阻滞剂+螺内酯（ⅠA）不推荐用：ACEI+ARB+螺内酯（ⅢC）急性心衰的ESC临床分类急性肺水肿心源性休克AHF是65岁以上患者住院的首位原因AHF的病因：冠心病50-60%，高血压75%住院病死率4%（ADHERE研究，住院7天）6个月内的再住院率50%

8、5年内病死率高达60%急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅