(较好)正性肌力药

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1、正性肌力药心内科高戈概述正性肌力药是指选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物。药物分类：洋地黄类强心苷（地高辛、西地兰、毒毛花甙K)其他正性肌力药：儿茶酚胺类强心药（多巴胺、多巴酚丁胺)磷酸二酯酶抑制剂（米力农，氨力农）钙增敏剂（匹莫苯、左西孟旦）药理作用一、正性肌力作用抑制心肌细胞膜上的Na+_K+ATP酶，阻止Na+-K+的主动转运，细胞内Na+增加，刺激Na+-Ca2+交换增加，进入心肌细胞的Ca2+增加，心肌收缩力增强。心肌收缩力增强衰竭的心脏排空充分心脏容积缩小心输出量增加室壁张力下降反射性地使心率下降外周阻力下降耗氧量增加耗氧量降低总耗氧量降低药理

2、作用二、对神经内分泌系统的影响1、神经内分泌系统的过度激活是心力衰竭进展进入恶性循环的重要因素。洋地黄可抑制心力衰竭时内分泌系统的过度激活，增加副交感神经的活性，降低交感神经的兴奋性。2、心力衰竭病人使用地高辛后，肾素活性下降，AngⅡ和醛固酮水平降低；多种血管活性物质如精氨酸加压素等活性降低；血浆去甲肾上腺素浓度下降；心利钠肽分泌增加，心利钠肽受体的敏感性增加；心肺压力感受器的敏感性得到改善。故：洋地黄可以通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用。药理作用三、对电生理的影响抑制窦房结自律性：减慢窦性心律即负性频率作用缩短心房肌有效不应期：将房扑转变为房颤抑制房室结传导

3、性：降低房颤患者的心室率提高浦肯野纤维的自律性：中毒时引起室性期前收缩缩短浦肯野纤维的有效不应期：中毒时引起室颤或室速治疗量时ECG表现：最早T波压低甚至倒置，S-T呈鱼钩状，P-P间期延长，P-R间期延长，Q-T间期缩短药理作用四、对外周血管的作用本身具有收缩血管的作用，但心衰病人应用后，会使外周血管阻力下降。这是其正性肌力作用和对神经内分泌系统的调节作用的综合结果。药理作用五、对肾脏的影响尿量增加：1、肾脏的Na+_K+ATP酶受抑制，可减少Na+、水的重吸收，肾脏分泌肾素减少2、心排血量增加，使肾血流量增加，肾小球滤过率增加3、肾血流量增加，RAAS活性下降，外周

4、阻力进一步下降，尿量增加药代动力学吸收：地高辛口服吸收较差，个体差异明显，吸收率50%~80%西地兰、毒毛花甙K口服吸收差且不规则，静脉用药强心苷吸收后具肝肠循环（地高辛约7%）分布：地高辛蛋白结合率25%，西地兰小于20%，毒毛花甙K5%有活性未结合部分分布到心、肝、肾、肌肉等组织器官代谢转化：地高辛约20%经肝脏代谢毒毛花甙K主要以原形经肾排泄西地兰经肝脏代谢，肾脏排泄排泄：地高辛60%~90%以原形经肾小球滤过，部分经肾小管分泌排泄西地兰90%~100%以原形经肾排泄毒毛花甙K几乎100%以原形经肾排泄注意：老年人肾功能减退，肌肉组织减少而使分布容积减少，血药浓度

5、可增加2倍，故剂量应减少20%~30%肾病患者应根据肌酐清除率酌情减量适应症一、治疗慢性心力衰竭1、治疗心力衰竭合并房颤为首选，也可以用于心力衰竭合并室性心率者2、单纯右心衰竭：不能对其血流动力学变化产生良好影响，仅对伴有房颤者有效3、无症状的左心室收缩功能障碍：无论有无房颤，均应予洋地黄治疗，旨在改善症状，提高生活质量，但不能提高心力衰竭病人的存活率4、老年心衰：年龄大于85岁者，对生存率及生活质量有不利影响，而ACEI有益年龄大于65岁者，无适应症使用死亡率明显增加5、联合用药：地高辛和ACEI、利尿剂合用可增加疗效，减少副作用，是较理想方案不恰当地停用地高辛可使病

6、情恶化，如病因不能去除，应长期应用地高辛一般在使用ACEI和利尿剂症状仍未控制的情况下联合应用，特别推荐于伴快速心室率的房颤患者6、剂量和疗效：较低剂量的地高辛既能改善心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌异常，而且更加安全适应症二、房颤及房扑治疗中的应用1、房颤的转复：静脉注射洋地黄被广泛应用，但临床试验证据证明：索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮效果优于洋地黄2、房颤心室率的控制：慢性房颤心室率的控制标准为静息状态＜90bpm，轻体力活动时＜110bpm在控制心室率方面，洋地黄适用于活动较少的老年人，而对于活动量较大的患者应首先考虑β-受体阻滞剂或者β-受体阻滞剂与洋

7、地黄制剂联合应用对于房颤合并心力衰竭的病人，降低心室率首选洋地黄制剂3、房扑的治疗：洋地黄制剂通过缩短心肌的有效不应期将房扑转为房颤，并通过抑制房室结的传导起到控制心室率的作用适应症三、冠心病患者中的应用1、冠心病不伴有心力衰竭者：不主张使用洋地黄缓解症状，但夜间发作心绞痛的病人其发作可能与夜间迷走神经张力高、卧位时回心血量增加导致心功能不全有关，可以试用2、AMI合并心力衰竭：不使用洋地黄制剂，特别是在心肌梗死发生的24h内禁忌症禁用于：1、预激综合征合并室上性心动过速、快速房颤或房扑2、窦房阻滞、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者3、肥厚性梗阻