正性肌力药物在急性心衰的临床应用米力农北大陈炜

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1、正性肌力药物在急性心衰的临床应用北京大学第九临床医学院北京世纪坛医院重症医学科陈炜FraminghamHeartStudy(1948-1988)inAtlasofHeartDiseases1009080706050403020100生存率(%)心衰诊断后时间（年）心衰——心血管病的杀手心衰患者生存率女性（n=230）男性（n=237）0246810急性心力衰竭是心衰患者死亡的主要原因中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期急性心力衰竭59%所有其他因素41%据调查，我国心衰死亡患者有59%是死于急性心力衰竭！血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始

2、动因素,而且血流动力学改变贯穿心力衰竭病程的始终,血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志,针对血流动力学状况的恶化采用利尿,扩管,强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性期,为B-受体阻滞剂和ACEI等改善预后的药物使用创造条件和争取时间,因此针对血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分.即刻处理（ED/ICU/CCU)改善症状恢复氧合改善器官灌注和血流动力学缩短监护室时间短期处理（住院）稳定病情，优化治疗方案开始改善预后的药物治疗考虑器械治疗缩短住院时间长期治疗以及出院前治疗制定随访计划患者教育并开始调整生活方式二级预防预防短期内再次

3、住院改善生活质量并延长寿命2008ESCGuidelines(EHJ)急性心力衰竭的治疗目标反应良好病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARB，B阻滞剂扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂正性肌力药物（多巴胺、米力农、左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）左西孟旦SBP<90mmHgSBP90-100mmHgSBP>100mmHg反应不好正性肌力药物血管加压素机械支持考虑肺动脉导管(PAC)吸氧／NIV呼吸机袢利尿剂/扩血管临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类AC

4、C/AHA2005年指南建议级别I类----IIA类二、非洋地黄毒甙类肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素.多巴酚丁胺（多巴胺）2.磷酸二酯酶抑制剂米力农氨力农3.钙增敏剂LevosimendanStevenson,L.W.Circulation2003;108:492-4972005ESC急性心衰指南急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或

5、钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药ClassⅡaLevelC2005-欧洲心脏学会急性心衰指南一定大剂量给药滴注频率多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:肾脏作用（δ+）3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）〉5μg/kg/min：（β+），血管升压剂米力农25-75μg/kg/min，>10-20min0.375-0.75μg/kg/minEnoximone0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/minLevosimendan12μg/kg/mina>10min0.1μg/kg

6、/min，最低为0.5μg/kg/min最高为2μg/kg/min去甲肾上腺素否0.2-1.0μg/kg/min肾上腺素苏醒时可静注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min后可重复，气管内给药不鼓励EurHeartJ2005;26:384-4162007年中国慢性心力衰竭诊断治疗指南1.能够改善预后的药物:ACEI受体阻滞剂ARBAldo2.能够改善症状的药物:利尿剂地高辛儿茶酚胺类磷酸二酯酶抑制剂硝酸酯类硝普钠二氢吡啶类钙拮抗剂2008年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量4.5.2.3正性肌力药物当患者主要表现为低心排综合征或

7、同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要β-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受β-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南应用指征：1.低心排

8、综合征（伴症状性低血压或CO降低，伴有循环淤血的患者）2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效选择药物：洋地黄